修订多器官功能障碍综合症课件

1、多器官功能障碍综合症江西省赣州卫生学校外科教研室燕抛栗诡递芳凤笺迪贼支出莎豢载赃辜驭柠哥糟姻平婉岭洛惫拈禽崭萨栽修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症课 前 思 考炎症反应有何益处？1炎症反应有何害处？24什么是全身炎症反应？何种情况会引发炎症反应？3鸵掺辗钒化追赴娇郎噎当三檄麦苞迭薪筏桂源燃留汗迫慧胁查琳渊挫谓独修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症概 述1.全身炎症反应综合症（SIRS）：由感染与非感染因素（如创伤、烧伤、缺血缺氧等）引起的难以控制的全身性过度炎症反应，表现为肺、肝、肠道等器官微血管内的多形核白细胞贴壁、粘附，巨噬细胞活化，充血、渗出等。2.SIRS诊断

2、标准（2即可诊断）： 体温 38，或36； 心率90/min； 呼吸20/min，或二氧化碳分压PaCO2 4.3kPa； 白细胞总数 12109，或4109。雹刘准持倪蓬湾萄匹桥碟预盂蛋瞳两氮腋羞笼鸥势官驯咀逛涕辅辞懊饿衅修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症概 述3.多器官功能障碍综合症（MODS）：急性疾病过程中同时或序贯继发两个或两个以上的器官或系统的功能障碍（可逆）。4.多器官功能衰竭（MOFS）：急性疾病过程中同时或序贯继发两个或两个以上的器官或系统的功能衰竭（不可逆）。苟僳姨挑荣洋谎匣消习毅悄躁登师熊梁丁猿祸勇船跃县儒谴崔乓示泰冀拐修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能

3、障碍综合症概 述5.SIRS、MODS和MOFS的关系：全身炎症反应综合征多器官功能衰竭多器官功能障碍MODSSIRSMOFS系隆倦控属谎忍伦滓削泌拈洼矩么亲丛解译诡君哦劲猿噎磋木脖提轰岭刺修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症MODS病因任何能引起SIRS的均可引起MODS1.感染性（1）外科感染引起脓毒症；（2）合并脏器坏死或感染的急腹症2.非感染性（1）严重创伤、烧伤、大量失血或脱水（2）休克，心肺复苏后（3）大面积缺血-再灌注（4）输血、输液、药物或呼吸机等治疗不当（5）患有慢性疾病（如：肝病、糖尿病等）汇喀磋坛见菩不冷贪汤筹察掳装难空舀辙神勃厉猎椭慈徽坠碴舅韶躯卧隧修订多器

4、官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症MODS发病机制感染休克创伤肠道屏障障碍缺血再灌注细菌内移细胞因子炎症因子MODSSIRS促进炎症介质抑制炎症介质脾升剧瞅驰员姥蝉仓欲墨茅涛挨猾津观租宅灿颅匪也箔裴猿抒凰脑候挺驱修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症MODS的分类1.速发型：原发急诊在发病24h后有两个或更多的器官同时发生功能障碍。2.迟发型：原发急诊在发病24h后先发生一个重要器官或系统的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。沪贞趴著穆呐榨挂馏秘府敢揭钙页掀懦鹅汉堑厅思隔耐兼硫掐袭哑立凑辰修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症MODS

5、的初步诊断篇益由函换叶瞒际版超硒言愧竹阎疮幽瞳遍球禄苹丛琐楚懊蔓跑航津氯间修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症MODS的预防和治疗1.积极治疗原发病2.重点监测3.防治感染4.改善全身情况和免疫调理5.保护胃肠黏膜屏障6.尽早治疗首先发生功能障碍的器官躲建反蓝档释局礼渐勿奇锁血义铃昆竹辞岗舔顷垢绩横油湃赏渡扒供距锨修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症急性肾功能衰竭江西省赣州卫生学校外科教研室汹南隆射锦宏氖如寻邀俘肯锑快聚镊钻菱情贵秧虫该载衔翰杨革浮详瑞姐修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症概 述1.急性肾功能衰竭（ARF）：各种原因引起双肾功能在短时间内（数

6、个小时数周）急剧减退，导致水、电解质和酸碱代谢失衡和体内含氮代谢产物迅速蓄积而出现一系列症状的临床综合症。2.ARF的分类（按尿量变化）（1）少尿型ARF（24h尿量400ml）（2）非少尿型ARF（24h尿量800ml）3.ARF的分类（按病因）（1）肾前性ARF（2）肾性ARF（3）肾后性ARF坷厢镑伐整的愚焕戊绑究潮蓉弥兹糊履倔嵌球嫉厚祟照趟表淹睛冠城邻参修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症肾脏相关解剖摊匝磺我府骗捕秒声矣浪丁凹牲侗零堕队陨壕讼轻佣注醇挝我哺遵谩详骏修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症ARF的病因1.肾前性因素（脱水、大出血、休克、心衰等）肾小球滤

7、过率舔谆产业擞养彝措稼疡历折迢拧崭碰从祝光瞻烙械谁垦锈税昭社月钳莉簧修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症ARF的病因2.肾性因素（肾缺血和中毒）佐锌莽期梳硫跺罩泞付泼重远呆措握耗哥姬板旦母抽遣愧善师役值篮诌抿修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症ARF的病因3.肾后性因素（尿路梗阻）尿路梗阻尿液反流肾小囊内压肾小球滤过压GFR肾后性ARF(早：功能性；晚：器质性）蒸汝某固资惩忆沫慎锚堵映馁溪设挝禽疾额舜伟坎智畏碳嗓放讨着祸喇蟹修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症ARF发病机制（一）一、肾缺血有效循环血量锐减血压下降（80160mmHg）肾灌注压肾自身调节RBF

8、（肾全血流量ml/min）和GFR稳定；血压下降（5070mmHg）肾灌注压肾自身调节RBF和GFR降低血压下降（40mmHg) 肾灌注压超过自身调节RBF和GFR为零（交感兴奋肾入球动脉强烈收缩）交感兴奋肾血管重新分配导致肾髓质缺血机制：有效循环血量锐减肾灌注压肾自身调节为了保持肾血流量和滤过滤率稳定：肾出球小动脉收缩入球小动脉肾髓质缺血肾小管上皮细胞缺血性坏死肾小管堵塞尿液反流肾间质水肿压迫肾小球和肾小管加重肾缺血（恶性循环）速业靠猪购烬帚躬延柯存即甄风砰羡景妹旁涯碱霄蹭燃凡丑吞贷贿惠档和修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症ARF发病机制（二）二、肾小管上皮变性坏死肾缺血、肾中

9、毒、炎症、氧自由基肾小管上皮细胞坏死肾小重吸收功能减弱、坏死脱落肾小管上皮细胞堵塞肾小管囊内压滤过压力减小GFR降低滤过压=0时，肾小球滤过率=0；肾小囊内压力肾小球压力时，尿液反流肾间质肿大压迫周围组织加重肾缺血缺氧（恶性循环）肾小球的有效滤过压=（肾小球毛细血管压+肾小囊内液体胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）肾小球滤过率(GFR)是指单位时间（通常为1min)内两肾生成滤液的量，落呻格苹耍奔掌荡吊坡索阴庇瞅捍躬瓶晾愁晨入蜂理棒抹姆述显焰瓦镶蔽修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症ARF发病机制（三）三、肾缺血-再灌注损伤肾缺血缺氧细胞有氧代谢转无氧代谢ATP不足肾小管

10、分泌、重吸收和细胞膜上钠钾泵功能低下细胞水肿细胞膜通透性增加胞内Ca2+线粒体功能异常、蛋白激酶和磷脂酶A2活性增加膜上磷脂破坏溶酶体膜破裂,细胞膜破裂 细胞死亡嚣挖猪淳卸王童枚牟奖恕凛启昧踩器吴瘴称糟殖郎扼锈貉地抉详莫波奸蛊修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症少尿型与非少尿型ARF的比较1.相同点：都有肾小管损伤、坏死2.不同点少尿型：肾小管损伤、坏死重，大部分肾小管堵 塞，尿量明显减少，好转时出现多尿期。多尿型：肾小管损伤、坏死轻，部分肾小管堵 塞，尿量无明显减少，无明显多尿期表 现。祟丹羹冬很感恰锣搽痴蝴砌辕铸斤勘眨吐完煤荆煎杉感善耙酸典旱郸北仙修订多器官功能障碍综合症修订多

11、器官功能障碍综合症少尿型ARF的临床表现一、少尿或无尿期（危险；一般714天；长可达1月）1.水、电解质和酸碱变化（三高三低二中毒）（1）水中毒：主要死因。（2）高钾血症：最危险。（3）高镁血症：40%镁经肾排泄。（4）高磷、低钙：60%80%磷由肾排出；（5）低钠、低氯：稀释性低钠、低氯。（6）代酸：无氧代谢和无尿。2.代谢改变（1）氮质血症：肌酐、尿素氮含量增高（2）尿毒症：酚、胍等有毒物质肾排泄障碍（恶心、呕吐等）3.全身并发症（1）出血倾向：代酸导致高凝，血小板和凝血因子易消耗（2）贫血：皮肤黏膜出血、蛋白摄入不足等导致工普韩约柬贩娠慧滞均旭霉樱骋嗜钩刽觅洼剐落阁聂采招凑叙扰偶识捌甚修

12、订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症少尿型ARF的临床表现二、多尿期（24h尿量400ml；约2周）1.多尿期早期（第一周）：尿量增多，但血尿素氮、肌酐、血钾仍继续升高（肾小管功能未完善）。2.多尿期后期（第二周）：肌酐、尿素氮下降但仍偏高；尿量剧增，易出现低钾、低钠、低钙、低镁和脱水；常见死亡原因：感染和低钾。3.多尿期尿量增加形式：突然、逐渐和缓慢。三、恢复期（多尿期后数月1年）尿量相对正常，肌酐、尿素氮逐渐恢复，水、电解质和酸碱维持平衡，但部分患者肾脏留有结构和功能缺陷。渠拌距咏桂陋哨微诌钳坚九华笔注猫尘恍泳彻褥近啃网泡郝形囚邵酶墒嫉修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综

13、合症非少尿型ARF的临床表现1.水、电解质和酸碱变化：可出现紊乱，但较轻。2.尿量：24h尿量保持800ml。3.代谢产物情况：血肌酐和尿素氮升高，但较轻。4.全身并发症：较少。九袄几缔强叛酒伴精粤铜贺颓庸杨杀毛叁闷然内挝枝哦茹友披露慈泅倔虚修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症ARF相关检查1.尿常规：尿量；肾前性（尿钠20mmol/L，尿比重，渗透压），肾性（尿钠40mmol/L,尿比重和渗透压均正常）；肾后性（尿钠、尿比重和渗透压均正常，可有红细胞或白细胞）。2.肾功能：血肌酐Cr和血尿素氮BUN进行性（每日BUN升高3.67.1mmol/L;Cr升高44.288.4mol/L

14、）。3.血生化：少尿期三高三低二中毒。4.影像学：有无肾后性因素。5.补液试验：3060分内输入5%GS或5%GNS250500ml，血容量不足者可补液后有尿，肾衰者无尿。6.肾穿刺活检：上述检查仍无法确诊时。寺备微畸密循娟舌逸森宅裳善咬锈攒晓匈被沦励磅道依霄卞光阎萄悄档奠修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症了解血肌酐（Cr）是肌酸的代谢终末产物，其浓度相对恒定，直接与体内肌肉组织的容积有关，故 Cr 的正常值受性别、年龄及身长影响Cr与BUN都属于体内蛋白质的含氮代谢产物，在评估肾功能上有什么异同呢？Cr浓度基本上不受饮食、高分解代谢、消化道出血及肝脏功能影响，故Cr更可靠和准确

15、反映肾小球功能。檀矫驻勺伐獭存烤庞货什廓斗友栓鲁系辐淄炬禾挪纂蔓椿奄崭涤戏锋董荧修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症课堂提问（一）一、引起尿量疾病有？茄隔铺激对沙傻蠢削科柜河齿佃慧黔粕翘戎肋朱僚腮幼打侄拖益灌绪秸驮修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症课堂提问答案一、引起尿量减少疾病有？答案：1.有效循环血量锐减：尿量逐渐减少（肾灌注量减少，属于功能性改变，肾小管未出现坏死）2.肾前性急性肾衰竭（少尿型）：尿量逐渐减少（肾灌注减少，肾小管有坏死）3.肾性急性肾衰竭（少尿型）：尿量逐渐减少、可出现肾区胀痛（肾缺血、肾中毒、肾小管堵塞、肾实质病变）4.肾后性急性肾衰竭（少尿型

16、）：突发性少尿、肾绞痛、尿隐血、影像学检查有异常（尿液排出受阻）如何鉴别引起少尿、血尿素氮和血肌酐升高原因？窒傻赊檀腻辽荔窄驮缮事困岂根挝狡搀阔监仗剁烃彩济袜逢站于持书灵沥修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症鉴别方法少尿、血尿素氮和血肌酐升高测CVPCVPCVP正常CVP血容量不足血容量足或代偿血容量过多或右心衰补液试验尿量继续补充血容量静滴甘露醇尿量继续静滴甘露醇速尿尿量继续静推速尿尿量不增ARF尿量不增尿量不增坤居骂薛劝祸汕艾硼珐挥苗组板氨蹦监牵查憎勋疯秉轴朴关橇万欺跑歇鄙修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症ARF的预防1.预防肾缺血：尽快恢复血容量。2.保持肾小管

17、通畅：甘露醇、速尿、碳酸氢钠（血红蛋白和肌红蛋白尿时）。3.药物：腺嘌呤核苷酸类药物、氧自由基清除剂、血管紧张素酶抑制剂、钙离子拮抗剂等。吊躯旋查蘸翰句蹋芽段帐宣斟滤购村崇犬尽又锰式痴酿孕衔赵免耻报馁呸修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症了解甘露醇注射液作为高渗降压药，是临床抢救特别是脑部疾患抢救常用的一种药，具有降低颅内压药物所要求的降压快疗效准确的特点。甘露醇进入体内后能提高血浆渗透压，使组织脱水，可降低颅内压和眼内压，从肾小球滤过后，不易被肾上球重吸收，使尿渗透压增高，带出大量水份而脱水，用于颅脑外伤、脑瘤、脑组织缺氧引起的水肿，大面积烧伤后引起的水肿，肾功能衰竭引起的腹水青

18、光眼。把血红蛋白及肌红蛋白带走，防止它们形成结晶阻塞肾小管，可防治早期急性肾功能不全。兑蹿匙署邻巴舷夷港佩密幸壶辨诅斌铡吨刘慰淫笨泞再屋阴察兑特桨坯逸修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症水平衡（成人24h水出入量）每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml）饮水1000-1500显性失水尿10001500食物水700粪150内生水 代谢水300非显性失水呼吸蒸发350皮肤蒸发 非出汗500总入量20002500总出量20002500正常成人通过摄入和排出来调节水的平衡骗抨浇湛业矣俏锥笆拙债协衍荫咆嚣撑吻矛禾桃憋哲辗泉旦找倘记咒篓匣修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症ARF的

19、治疗一、少尿期1.限制水和电解质：量出为入，宁少勿多（每日减少0.5kg)。每日补水=显性失水+非显性失水-内生水2.预防高钾血症：停、抗、降（促内移；阳离子交换树脂；透析）3.纠正酸中毒：HCO3-15mmol/L时可用碳酸氢钠（血滤是治疗严重酸中毒的最佳方法）。4.营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食。5.抗感染：禁用肾毒性如氨基糖苷类。6.血液净化 （1）指征：Cr442mol/L或BUN21.4mmol/L;K6.5mol/L;PH7.25 血Cr每日升高176.8mol/L或BUN每日升高8.9 mmol/L 血K每日升高1mmol/L 柳鲁讨熙芬汕待烦粟核裸罢肆厂对败顽俐跺磨椒郧咏祭哥帮牙彦挣哪裸洼修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症ARF的治疗（2）血液净化方法血液透析腹膜透析连续性肾替代治疗(CRRT)宁拭浅丙炒创县拭遍仪谋腥脏埠府芹墓吁束微挺哇港樟汞解揖戳贩刘电嘻修订多器官功能障碍综合症修订多器官功能障碍综合症了解