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文档简介

1、儿童口腔调查问卷(6岁组儿童家长)亲爱的家长，这份答卷将有助于我们本次社会实践调查，因此希望您能认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢您的配合！被调查者编号：口儿童姓名： 性别： 口 1.男性；2女性 出生年月日:1.您是孩子的什么人？妈妈亲戚1)爸爸3)祖父/外祖父、祖母/外祖母2)4)2.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？(只选一个答案)3.4.1)爸爸2)妈妈3)祖父/外祖父、祖母/外祖母4)亲戚5)保姆6)其他人员：您孩子的平时吃粗粮还是吃细粮多？1)粗粮2)细粮您的孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何？(每小题选一个答案)每天N2次每天1次每周26次每周1次每月13次很少/从不新鲜水果、

2、蔬菜Q猪肉、鸡肉等肉类饼干、蛋糕、面包等甜点心糖果、巧克力橙汁、苹果汁等果汁可乐、雪碧等碳酸饮料含糖牛奶/酸奶/奶粉Q肯德基、麦当劳等快餐5.您孩子有换过牙齿么？1)有2)无 3)记不清了6.您孩子从几岁开始换的牙齿?岁7.您孩子最先长出来的恒牙是哪一颗？(在对应的部位下画)76543211234567765432112345678.您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）12345很好较好一般较差很差1）口腔健康口2）全身健康口儿童口腔健康调查问卷（12岁组学生）亲爱的同学，这份答卷将有助于我们今后制定口腔保健计划，因此希望你能 认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢你的

3、配合！被调查者编号：儿童姓名： 性别： 口 1.男性；2.女性出生年月日:1.您平时吃粗粮还是吃细粮多？2） 粗粮2）细粮2.您平时进食以下食品或饮料的频率如何？（每小题选一个答案）每天N2次每天1次每周26次每周1次每月13次很少/从不新鲜水果、蔬菜Q猪肉、鸡肉等肉类饼干、蛋糕、面包等甜点心糖果、巧克力橙汁、苹果汁等果汁可乐、雪碧等碳酸饮料含糖牛奶/酸奶/奶粉Q肯德基、麦当劳等快餐3.您有换过牙齿么？（只选一个答案）1）有2）无 3）记不清了4.您从几岁开始换的牙齿？岁5.您最先长出来的恒牙是哪一颗？（在对应的部位下画）76543211234567765432112345676.您对自己的口腔健康及全

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