惊恐障碍与脏疾病PDHD课件

1、惊恐障碍与心脏疾病PD&HD上海市黄浦区中心医院心内科王一波2010年国家继续教育项目2010030568/20/2022目录第一部分：惊恐障碍第二部分：与心脏疾病8/20/2022惊恐体验的原型源于古希腊神话，传说有一位叫Pan的天神，他习惯睡在路边岩穴里，如果有人经过时惊醒了他，他就会发出一阵震人心魄的尖叫，有许多路人被他这种骇人的叫声所吓死，这种突如其来的恐怖与惊吓就被称为惊恐。 8/20/2022120女子 一天晚上，某女士突然感到胸闷、气急，心脏好像要从嘴里跳出来，且大汗淋漓、全身颤抖、极度恐惧、不能控制，有一种即将窒息、马上要死亡的感觉。她大喊救命马上打了120去医院急诊。到医院急

2、诊科，上述感觉便消失得无影无踪。医生检查后没有发现异常，心电图也未见异常，只好对症处理一下，让她回家。可是在此后的一周里，她又发作了两次，每次发作无明显诱因。每次都是120送入急诊。心电图提示窦性心动过速，T波改变。急诊医生把她收入CCU检查。在观察期间，医生为她做了24小时心电监护及相关的检查，未有器质性疾病发现。“这是让我感到最恐怖的体验”8/20/20228/20/2022内科医师 PD患者的首诊医生以下症状中存在4项以上就可以被诊断为 （心脏、呼吸、神经）（一级症状*）1、心悸、心跳猛烈或心跳过速 2、出汗 3、震颤或发抖 4、感觉气短或有窒息感 5、感觉咽喉部有阻塞感 6、胸痛或胸部

3、难受 7、恶心或腹部不适 8、头晕、感到站不稳或坐不稳，头部发飘，晕倒 9、有不真实感或害怕会发疯 10、感到自我失控或害怕会发疯 11、身体各处感觉异常，如发麻、蚁爬感、针刺感等 12、寒战或潮热感 (二级症状：感觉异常、寒战、人格解体、现实解体*）*Starcevic V.Comprehensive Psychiatry,1993,34(1):36-41（Panic disorder，PD）8/20/2022最杰出的冒名顶替者8/20/2022流行病学两个高峰少年晚期或成年早期；35-40岁SADHART 研究心血管症状：胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠急性心脏病症状：突发强烈的惊恐感、

4、濒死感,伴有呼吸困难心悸、胸闷、气急、出汗、发抖情绪症状：疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张惊恐伴有尿频、尿急求医行为：反复主诉其症状,反复求医8/20/2022从惊恐障碍看生物心理社会医学模式的必要性和紧迫性。掌握相关的心理学知识的非精神心理专业的专科医生更值得信赖。8/20/2022病因1.生物因素遗传：家族聚集性；生化：与某些神经递质以及神经内分泌功能紊乱有关；个体素质.2.社会环境因素童年创伤性事件：分离性焦虑；生活事件：人格特征及应对方式；家庭环境与父母教养方式；压力8/20/2022发生机制*定位：1杏仁核致焦虑2海马致回避3.额叶皮质内侧抑制焦虑定性：GABA、5HT、NE、D

5、A、谷氨酸、CRH*喻东山.四川精神卫生，2009，22（2）：1221248/20/2022认知模型童年经历生物学易感性（分离性焦虑）触发刺激扳机点（生活事件）应激/察觉危险 警觉反应 焦虑和躯体感觉增加 躯体感觉恐惧条件化 灾难性认知对症状警觉预期性焦虑既往发作的记忆灾难性预知8/20/2022Nothing is so much to be feared as fear。Hennry David Thoms生理方面:“交感神经的风暴”，尤以心血管和呼吸系统的症状突出。情绪方面:极度的焦虑、担心、害怕，严重发作常合并抑郁症状。认知方面:相信自己快要窒息死亡、注意力不集中，现实解体，记忆正暂

6、时减退，继发疑病观念。行为方面:求助，多于急诊室就诊。常常反复在内科就诊，常常诊断为急性心肌缺血、癔病、哮喘等疾病。8/20/2022CCMD3标准1.符合神经症的诊断标准2.惊恐发作符合以下四项：（1）发作不可预测。（2）间歇期，除了害怕再发作无明显的症状。（3）发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的自主神经 症状，往往有痛苦体验。（4）发作来得突然，10分钟内达高峰，一般不超过 1小时。3.严重标准：难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。4.病程标准：一个月内至少有三次惊恐发作，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑而持续一月。5.排除继发的惊恐发作。8/20/2022DSMIV标准病人有如下体验：

7、反复、无法预期的惊恐发作首次发作后1个月内出现1次或1次以上的惊恐发作或伴以下表现： 持续担心再次发作 担心发作的不良后果 发作相关的显著行为改变伴或不伴场所恐惧症排除物质滥用、药物或躯体疾病导致的惊恐发作排除其他精神障碍导致的惊恐发作8/20/2022ICD11标准（略）以整合的方式着重文化相关的问题。8/20/2022治疗药物治疗 药物治疗有抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。 第一类是SSRI。 （机制：PD，5HT功能增强）（SADHART 研究） 第二类药物是三环类，其中丙米嗪早在上世纪60年代就被临床证实对惊恐发作有疗效。（阻断乳酸盐作用) 提高交感神经的张力，降低心律变异性，理论上增加心

8、脏病的猝死率。第三类药物是苯二氮卓类等，比如阿普唑仑。 但对惊恐共患抑郁症无效，且通过镇静和精神运动性损害恶化抑郁症，这在老年患者和间断用药更为明显。停用苯二氮卓类复发可高达49-74%。 BB8/20/20220不存在，+轻度，+中度，+重度8/20/20228/20/2022用药注意*选择有效药物小量开始，（防止过度激活，起始剂量为抗抑郁起始量的一半），逐渐加量。维持治疗至少一年，需要时可以服用更长时间停药时需逐渐减量，以减轻反跳或撤药反应。*Culpepper L.J Clin Psychiatry,2004,65(suppl5):19-238/20/2022用药经验初期SSRI合并BZ

9、D加速起效，短期应用，BZD通常在治疗第7周完全停用。一般治疗1周后显效，病情显著改善需68周，并需继续维持治疗12个月。证据表明持续治疗8个月以上结局优于仅治疗2个月者。即使惊恐已被控制，回避行为完全消失前不建议停止用药。终止药物治疗会导致焦虑反弹、停药综合症或复发。所有药物治疗均需8周才能逐渐减量。8/20/2022药物治疗不足存在复发率高、长期维持治疗困难*等缺点。临床医生应注意告知患者药物通常的起效时间、可能产生的不良反应以及应对方法有助于提高患者的治疗依从性。SSRI缺点：1抗焦虑起效迟，需23周；2有胃肠不良反应和性功能障碍。*FavaGA,et al.Well-being the

10、rapy of generalized anxiety disorder.Psychother Psychosom,2005,74(1):26-308/20/2022心理咨询/治疗“语之与其善，导之以其所使，开之以其所苦” 灵枢*开导、暗示，改变不合理认知，调整情绪，调其神而利其行“肝虚则善恐”，“肾在志为恐，肾虚则恐惧不安” 素问*肝失疏泄，脾失健运，心失所养，肾阴亏虚。8/20/2022心理咨询/治疗 Fear of fear建立良好的咨询或治疗关系（重要性）心理治疗三种治疗模型1.精神动力学模型2.行为模型3.认知模型 目前只有认知行为治疗CBT被严格的临床试验证实有效。8/20/202

11、2认知行为治疗（略）治疗是通过改变患者错误认知及行为重塑缓解症状。8/20/2022具体操作（略）1.心理教育；2.持续对惊恐的监测记录；3.呼吸训练；4.认知重建；5.暴露：最核心的治疗步骤。8/20/2022评估治疗有效性（略）治疗目的是减少发作频率、降低发作严重程度，缓解预期性焦虑、恐惧导致的回避行为和焦虑所致的功能损害。评估量表：惊恐障碍严重程度量表PDSS。PD具有慢性化，复发并不常见。8/20/2022目录第一部分：惊恐障碍第二部分：与心脏疾病8/20/2022关注心理健康，维护心脏健康ESC9个心血管危险因素：腹型肥胖、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟、酗酒、过度紧张、缺少运动、每

12、日蔬菜水果摄入不足。心理压力引起心脏病。8/20/2022心脏焦虑是心脏神经症的一种表现。心身紊乱转变为心身疾病。忧心型忧患型8/20/2022性格特征内向、敏感、紧张、追求完美、胆小、暗示性重、自我中心强、情绪不稳定、心理可塑性差。A型性格：争强好胜、急躁8/20/2022不良社会心理因素刺激一、（非）医源性不良暗示；二、亲朋好友死于心脏疾病；三、重大生活事件打击；四、人际关系紧张；五、工作学习生活中的巨大压力；六、来自经济方面的压力；七、社会适应不良；八、情感方面的挫折。8/20/2022与心脏疾病鉴别点PD强烈的莫名恐惧感濒死感、失控发疯感强烈的呼吸困难感透不过气的窒息感强烈的求救行为严

13、重的自主神经症状明显的运动性不安多无诱因的“幽灵”辅助检查极少有阳性检查结果发作时以心动过速为主即使有，也无法解释HD一般的担心害怕担心，但无濒死感一般的呼吸困难感有气急感，无窒息感一般的求救行为轻度的自主神经症状努力控制不安动作多有诱因辅助检查可有非特异性的阳性结果心律异常ECG，冠脉造影结果左心功能测定诱发试验等等.注意鉴别！8/20/2022误诊漏诊8/20/2022心 连 心 “双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又称为精神心脏病学（Psycho-Cardiology）或行为心脏病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。急性冠脉综合征ACS传统观点“动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄程度”转变现代观点“血管内皮损伤炎症