尿毒症透析方式的选择2课件

1、科室业务学习终末期肾病的选择 主讲人：徐皖东参加人员： 终末期肾病的治疗选择大多数人在患病以前可能甚至还不知道肾脏对维持健康和生命的重要性。实际上，肾脏可以： 清除废物和多余的水分 维持身体内环境的稳定， 保持水、电解质和酸碱 平衡 维持骨骼的强壮 促进红细胞的生成 控制血压急性慢性肾功能衰竭有两种：急性肾功能衰竭发生突然而短暂。原因多为大量失血、失水、感染、严重烧伤、药物或其它中毒。此时可短期使用透析等待肾脏恢复。肾脏通常可以完全恢复正常功能。 泌尿道梗阻，造影剂肾病慢性肾功能衰竭发生缓慢且通常由肾脏的直接疾病造成。肾功能完全丧失时称为终末期肾病，又称尿毒症终末期，这个时期肾功能已经不可能再

2、恢复正常，因而需要透析或肾移植来维持生命。透析开始时机的建议当GFR15ml/min/1.73m2，并有下列情况之一应该开始透析 尿毒症的症状或体征 难以控制的水肿、高血压或营养不良 当GFR6ml/min/1.73m2，必须开始透析 高危患者提前开始透析可能有益，如糖尿病 为保证在GFR6.5mmolL.凡符合上述两项以上者，均可考虑进行血透。加拿大存在尿毒症症状或营养不良时应在GFR12ml/min/1.73m2开始透析任何情况下GFR6ml/min/1.73m2时必须透析J Am Soc Nephrol, 1999,10:S289我国血液透析SOP 2010 终末期肾病 一般指征eGFR

3、10ml/min/1.73m2糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2提前开始HD 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等来 源研究类型病例数结论Stel VS, et al.NDT 2009；24: 3175回顾性欧洲9个国家或地区11,472例透始平均eGFR= 8.6ml/min早开始透析预后差Sawhney S, et al.NDT 2009；24: 3186回顾性Bri Columbia 3372例Scotland 3927例 总7299例Bri =8

4、.9ml/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差Ifudu O, et al. Am J Nephrol.1998;18(3):193前瞻性观察性 139例预后与透析开始时机无关透析开始时机透析开始时机来 源研究类型病例数结论Korevaar JC et al. Lancet 2001; 358(9287):1046前瞻性观察253早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益Korevaar JC et al. AJKD 2002 Jan;39:108前瞻性观察237早期透析能显著改善患者短期（半年）生活质量，但对长期（1年及以上）无影响Traynor JP

5、, et al. JSAN 2002;13: 2125观察调查研究235例CCR=8.3ml/min晚开始透析预后好Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 31863192苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析 透始eGFR越高，生存率越低透析时机（透始eGRF）与预后的关系与以下因素有关基础病因 糖尿病肾病患者往往提早开始透析年龄 年龄大者常提早透析合并症 合并心脑血管疾病等患者常提早透析透析时机的决定 肾功能 基础病因、合并症、年龄等如何治疗肾功能衰竭？当肾脏不能继续正常工作的时候，总的来说，有两种选择： 肾移植？ 透析

6、？腹膜透析血液透析肾移植透析 是目前最常用的方法。这是一个医学名词，意思是把身体里的代谢废物和多余的水分排出来，这也就是代替肾脏不能再做的那些工作。透析有两种：腹膜透析？血液透析？并不是每一种治疗方式都适合所有人。综合评估各方面因素才能够决定哪一种方式最适合。 原发肾病 住地与医院的远近 身体状况 家庭情况 对生活方式的要求即使选择了一种治疗方式，那并不意味着以后不能改换另一种治疗。实际上，随着病情的变化，每个人都可能改变几次治疗方式。什么是血液透析血液透析需要每周进行2-3次，每次35个小时。血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体

7、里的废物和多余的水分。血液经过一条塑料管子被引流到透析器里接受净化，净化后的血液再通过另一条塑料管子回流到身体里。血液透析是如何进行的？含有废物的血液进入透析器透析器经过净化的血液输回身体里由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉血液透析有专业医护人员帮助完成可以随时得到紧急救护，使病人具有安全感无需在家储备治疗物品通常每周只需治疗3次经常可以和其它血透病人进行交流优点血液透析缺点通常需要每周3次往返医院必需按照透析中心的要求和安排决定透析

8、时间需要依赖机器，不方便出行每次透析都需要穿刺2次需要手术造瘘什么是腹膜透析？腹膜透析与血液透析一样可以净化血液，不同的是它不需要使用透析机和透析器。它利用你腹部内部的一个空腔腹腔来进行透析治疗。腹腔是由腹膜包绕形成。腹膜紧贴在肠管和胃、肝等脏器表面，起保护作用。它表面有许多小孔，可以滤过血液中的代谢产物和生化成分。与血液透析里的透析器一样，腹透可以把身体里有用的成分，比如红细胞、蛋白质等，留在体内，而把废物和多余的水分清除出去。适应症更愿意选择腹膜透析或不愿接受血液透析的病人；病人不能耐受血液透析：充血性心衰或缺血性心脏病，广泛的血管病变或血管通路存在问题；病人更喜欢在家中透析，但没有条件在

9、家中进行血液透析。NKF-K/DOQI(2001): 551适应证急性肾功能衰竭持续透析无需抗凝无需血管通路无需血透设备需腹部完整大剂量PD注意氮平衡，可从透析液中补充氨基酸适应证慢性肾功能衰竭急性药物和毒物中毒对小分子毒物的清除血透优于腹透对高度蛋白结合的毒物如苯妥因，PD效果好水、电解质失调：高钾血症、代酸、高钙血症、水中毒、高钠血症等适应证高尿酸血症充血性心衰急性胰腺炎肝功能衰竭低温和高温牛皮癣多发性骨髓瘤适应证腹腔营养腹腔给氧经腹腔基因治疗经腹腔化疗、胰岛素、抗生素的腹腔用药适应证：妊 娠腹透的优点无需抗凝、血压稳定失血少生化稳定、家庭透析可在透析液中加镁需重复交换液体，对低容量耐受腹

10、透的缺点腹膜炎可导致流产或早产适应证：HIV病人腹透的优点降低医疗费用减少医护人员接触HIV葡萄糖补充能量家庭透析失血少腹透的缺点蛋白丢失腹膜炎发生率增加，特别是绿脓杆菌和真菌家庭透析退出率高适应证：慢性肝病病人腹透的优点无需抗凝血压稳定直接引流腹水透析液糖的吸收增加能量腹透的缺点疝形成胸水蛋白丢失禁忌证解剖学及功能上异常腹部或腹膜后外科手术所致的腹膜缺损或先天性缺损严重慢性阻塞性肺疾病NKF-K/DOQI(2001): 551禁忌证新近的腹部手术腹部有外科引流管全身性血管疾病不能摄入足够的蛋白质和热量晚期妊娠或腹内巨大肿瘤局限性腹膜炎严重肥胖肠造瘘术或尿路造瘘术严重周围血管疾病结肠憩室超过5

11、0岁的老年患者下背部疼痛腹壁疝不能行动者精神病或痴呆而不能记住CAPD的基本操作者手指残废以及老年病人手震颤和视力差者禁忌证腹膜透析的绝对禁忌症已证实的腹膜功能丧失或广泛的腹部粘连；缺乏合适的助手而病人精神异常或生理异常使病人无法进行腹膜透析；不可纠正的机械缺陷：疝、脐突出、腹裂、膈疝、膀胱外翻等。NKF-K/DOQI(2001): 552腹膜透析的绝对禁忌症新鲜的腹腔内异物：血管假体等；腹膜漏；身体体积限制；不能耐受获得充分腹膜透析所需的透析剂量；炎症性或者缺血性肠病；腹壁或者皮肤感染；极度矮胖；严重的营养不良；反复发作的憩室炎。NKF-K/DOQI(2001): 552新鲜透析液透出液管路

12、治疗的时候，把一种被称为“腹透液”的无菌液体灌进腹腔。于是，血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进入到腹透液里来了。然后把含有废物和多余水分的透析液放出来，再灌进去新的腹透液，透析的过程就又开始了。每一次引流和灌入，称为“换液”。记住，腹膜就象个筛子，把有用的东西留在身体里，把没用的东西排出去引流留腹灌入新鲜透析液丢弃透析管路透析液旧液完成换液开始腹透治疗前，首先需要建立一个安全的通路来进行换液。做一个外科小手术，把一条被称为“腹透管”的柔软、可弯曲的管子插入腹腔。管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定要保护好这条腹透管，这就是你的生命线！腹膜透析有两种连续性不卧床腹

13、膜透析(CAPD) 手工操作 每天4次手工换液 一周7天自动化腹膜透析(APD) 机器操作 夜间自动换液 一周7天什么是CAPD ？ CAPD是目前最常用的腹透治疗方式可以在任何干净和安静的地方进行白天每隔4-6个小时换液一次 通过重力作用引流和灌注透析液 只需要有一袋透析液和碘呋帽、蓝夹子就可以进行换液了 利用一种被称为自动化腹膜透析机的机器来进行 在国外，很多腹透病人在家里每天晚上用这种机器进行治疗什么是APD ？ 临睡前，将腹透管与机器相连，设定好程序，机器将在你睡觉时自动进行液体的灌入与引流 早晨，治疗完毕，将管路与机器分离，你就可以进行正常的生活和工作了。腹膜透析可以在任何地方进行换

14、液，便于旅行无需依赖机器治疗时间可灵活安排学习简单无需穿刺独立性强，生活自主优点腹膜透析的临床优越性保护残余的肾脏功能维持血压的平稳减轻心脏的负担，减少心力衰竭的发生减少贫血的发生减少肝炎等交叉感染的机会移植肾功能延迟发生少饮食限制较少生活质量较高白天每隔4-6小时换液一次需要腹部插管有腹腔和出口处感染机会需要在家储备透析用品腹膜透析缺点长期PD技术失败的原因 腹膜炎透析不充分没有妥善处理/选择腹透管其他36%25%20%5%14%腹膜透析的问题和对策腹膜炎改进连接管路规范透析操作透析不充分透析充分性指标的共识内环境平衡的共识：氮、水、钠多种透析模式腹膜功能退化新型透析液的开发研究腹膜炎发病率

15、降低改善腹膜功能药物的研究什么是肾移植？ 通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内。手术之前要进行血型和组织配型等以便找到一个合适的肾脏。配型符合率越高，移植成功率越高。 手术之后需要长期服用免疫抑制药才能让你的身体能够更好地接受移植的肾脏新的肾脏放在哪里？原来的肾脏移植的肾脏肾移植无需透析无需建立透析通路接近正常肾脏功能基本恢复正常生活饮食限制很少门诊就诊时间可以灵活安排优点肾移植手术有风险有发生术后排斥的可能术后需要每天服药药物可能有副作用服用免疫抑制药可能使身体对其它疾病的抵抗力降低缺点选择治疗方式时应该考虑的因素 生存时间 临床优势 生活质量血透肾移植腹透“我想知道的是哪种综合治

16、疗方案能够真正使我延长生命，同时保持最佳的生活质量” 总体生存率比单独生存率更为重要透析与内环境HDPDFenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997随访时间-月生存率 (%)透析早期(2-3年内)，腹透对残余肾脏的保护作用优于血透，所以在此期内CAPD患者的生存率优于HD患者p .001n = 10,633PD患者早期生存优势透析早期，PD患者生存率与HD患者相似，随着透析时程进展PD患者生存率低于HD患者J Am Soc Nephrol,2003,14:2851透析早期，PD患者生存率高于HD患者，随着透析时程进展PD患者生存率低于HD患者PD患者早期生存优

17、势J Am Soc Nephrol,2009,20:155美国HCFA-2728数据系统19952000，398940例ESRD患者HD 352706例（88%）PD 46234例（12%）无合并症非DN患者PD死亡风险低于HD无合并症DN患者中年龄较大的（45岁）PD死亡风险高于HD1个或多个合并症的非DN患者PD和HD生存率无明显差异1个或多个合并症的DN患者中年龄较大的（45岁）PD死亡风险高于HD荷兰终末期肾病登记系统（RENINE）1987.1.12002.12.31，16643例新发ESRD病人HD 10841例（65.1%）PD 5802例（34.9%）PD的生存优势随着透析时程

18、进展、年龄增长及原发病为DN而减弱3-6月组40岁的非DN患者PD死亡风险低于HD70岁的DN患者PD死亡风险与HD相似15月组40岁的非DN患者PD死亡风险低于HD70岁的DN患者PD死亡风险高于HD台湾肾脏登记系统19952002，48710例新发ESRD患者HD 45820例PD 2809例DN患者和55岁患者HD生存率可能优于PD55岁非DN患者PD和HD生存率无明显差异55岁DN患者和55岁患者PD死亡风险高于HD研究结果对临床实践的启示什么人群适合HD/PD? PD-年轻非糖尿病？ HD-冠心病？PD-HD的序贯（一体化）治疗 没有AV内瘘的先做PD，数年后或出现失超滤等后改为HD？ 有急性心衰的患者先做HD纠正心衰，再根据病情决定透析方式？一体化透析治疗许多患者在透析治疗过程中的某个阶段需要同时接受上述两种透析治疗透析方