人卫版内科学第二十五章肥胖症

1、第二十五章肥胖症第一节 肥胖症第二节 代谢综合征重点难点熟悉了解掌握评价标准、鉴别诊断和治疗原则肥胖的常用干预方法、代谢综合征的诊断和治疗病因和发病机制肥胖症第一节肥胖症（obesity）是一种以体内脂肪过度蓄积和体重超常为特征的慢性代谢性疾病，由遗传因素、环境因素等多种因素相互作用所引起。肥胖是引起高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等慢性非传染性疾病的危险因素和病理基础内科学（第9版）概述肥胖症的病因与发病机制能量平衡和体重调节能量平衡和体重调节是由中枢和外周信号相互作用的复杂生理过程，由中枢神经系统、肝脏、脂肪、骨骼肌、胃肠道、胰腺等共同参与，受神经系统和内分泌系统双重调节体内调节能量摄入的

2、因子包括：减少摄食的因子：-肾上腺素能受体、多巴胺、血清素、胰高血糖素样多肽-1（GLP-l）和瘦素等；增加摄食的因子：-去甲肾上腺素能受体、神经肽Y、胃生长激素释放激素（ghrelin）、增食因子（orexin）、甘丙肽（galanin）、内源性大麻素（endocannabinoid，CB）等；代谢产物如血糖、脂肪酸等。机体能量消耗包括基础代谢、食物生热作用、体力活动的能量消耗以及适应性生热作用等内科学（第9版）遗传因素肥胖症有家族聚集倾向，遗传因素的影响占40%70%。大部分原发性肥胖症为多基因遗传，是多种微效基因作用叠加的结果。目前认为“节俭基因学说”是肥胖发生的重要机制。节俭基因是多个

3、基因构成的组合，人类在食物短缺的情况下能有效利用能源生存下来，在食物丰富时可引起（腹型）肥胖和胰岛素抵抗。节俭基因（腹型肥胖易感基因）包括3肾上腺素能受体、激素敏感性脂酶、PPAR、PC-1、胰岛素受体底物-1（IRS-1）、糖原合成酶等基因内科学（第9版）肥胖症的病因与发病机制环境因素环境因素是肥胖患病率增加的主要原因，主要是热量摄入增多和体力活动减少。除热量摄入增加以外，饮食结构也有一定影响，脂肪比糖类更易引起脂肪积聚。胎儿期母体营养不良或低出生体重儿在成年期容易发生肥胖症。此外，多种环境内分泌干扰物对肥胖有促进作用，包括双酚A（BPA）、邻苯二甲酸、二噁英类似物及多氯联苯等，其机制与类雌

4、激素样作用有关内科学（第9版）肥胖症的病因与发病机制内分泌调节异常下丘脑是机体能量平衡调节的关键部位，下丘脑弓状核（ARC）有各种食欲调节神经元。外周循环中参与能量代谢调节的重要激素包括：瘦素、脂联素、胰岛素、胃生长素、胰高血糖素、生长激素、甲状腺素、肾上腺素等。神经-内分泌调节中任何环节的异常，均可导致肥胖内科学（第9版）肥胖症的病因与发病机制炎症肥胖是一种低度炎症反应。肥胖症血清炎症因子升高，如C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-（TNF-）和白细胞介素-6（IL-6）等；脂肪组织中炎症因子也升高，尤其是单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、肿瘤坏死因子（TNF）等，促进炎症细胞在脂肪中的浸

5、润，引起胰岛素抵抗内科学（第9版）肥胖症的病因与发病机制肠道菌群人体肠道内寄生着10万亿个细菌，大致分为三类：有益菌、有害菌和中性菌。有益菌（也称为益生菌）主要是各种双歧杆菌、乳酸杆菌等，抑制致病菌群的生长，分解有害、有毒物质。有害菌数量一旦失控大量生长，就会引发多种疾病，产生致癌物等有害物质，影响免疫功能。中性菌具有双重作用，如大肠杆菌、肠球菌等，在正常情况下对健康有益，一旦增殖失控或从肠道转移到身体其他部位，就可能引发多种疾病内科学（第9版）肥胖症的病因与发病机制脂肪细胞和脂肪组织脂肪细胞是一种高度分化的细胞，可以贮存和释放能量，而且能分泌数十种脂肪细胞因子、激素或其他调节物，在机体代谢及

6、内环境稳定中发挥重要作用。肥胖病人脂肪细胞数量增多（增生型）、体积增大（肥大型）或数量增多体积增大（增生肥大型），伴脂肪组织炎症反应如吞噬细胞和其它免疫细胞浸润，脂肪因子分泌增多，出现胰岛素抵抗和低度的系统炎症（C反应蛋白、白介素-6、TNF-等因子轻度升高）内科学（第9版）病理生理脂肪的分布肥胖病人脂肪分布有性别差异。男性型脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下，称为“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，称为“外周性”肥胖，更年期后则脂肪分布与男性相似。中心性肥胖病人发生代谢综合征的危险性较大，而外周性肥胖病人减肥更为困难内科学（第9版）病理生理“调定点”上调长期高热

7、量、高脂肪饮食，体重增加后，即使恢复正常饮食，也不能恢复到原体重。持续超重可引起体重调定点不可逆升高，即调定点上调。可逆性体重增加是脂肪细胞增大的结果，当引起体重增加的原因去除后，脂肪细胞缩小，体重恢复。不可逆性体重增加是脂肪细胞数目增加体积增大的结果，体重恢复困难内科学（第9版）病理生理轻度肥胖症多无症状。中重度肥胖症可引起气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少以及焦虑、忧郁等。肥胖是多种疾病的基础疾病，常与血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时发生，引起代谢综合征。肥胖是多种疾病的基础疾病，常与血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时发生，引起代

8、谢综合征内科学（第9版）肥胖症的临床表现体质指数（body mass index，BMI）：测量身体肥胖程度，BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2。BMI18.523.9为正常，24.027.9为超重，28.0为肥胖。BMI不能准确地描述体内脂肪的分布情况，不能区分脂肪和肌肉的含量，肌肉发达的人往往容易被误判理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）-105或IBW（kg）=身高（cm）1000.9（男性）或0.85（女性）。理想体重10%为正常，超过理想体重10.0%19.9%为超重，超过理想体重20.0%以上为肥胖诊断内科学（第9版）诊断与鉴别诊断腰围：受试者站立位，双足分开25

9、30cm，使体重均匀分配；腰围测量髂前上棘和第12肋下缘连线的中点水平。男性腰围85cm、女性腰围80cm作为中心性肥胖的切点。腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的简单、常用指标，是WHO推荐的用于评价中心型肥胖的首选指标，与CT测量的内脏脂肪含量有显著相关性腰/臀比（waist/hip ratio，WHR）：臀围测量环绕臀部的骨盆最突出点的周径。WHO建议WHR男性0.9，女性0.85诊断为中心性肥胖。但腰臀比相近的个体体重可以相差很大，该指标和腹部内脏脂肪堆积的相关性低于腰围诊断内科学（第9版）诊断与鉴别诊断CT或MRI：计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，是评估体内脂肪分布最准确的方

10、法，但不作为常规检查其它方法：身体密度测量法、生物电阻抗测定法、双能X线（DEXA）吸收法测定体脂总量等内科学（第9版）诊断与鉴别诊断诊断鉴别诊断主要与库欣综合征、原发性甲状腺功能减退症、下丘脑性肥胖、多囊卵巢综合征等继发性肥胖症相鉴别。根据原发病的临床表现和实验室检查特点进行鉴别诊断。药物引起继发性肥胖有服用抗精神病药、糖皮质激素等用药史内科学（第9版）诊断与鉴别诊断治疗的主要环节是减少热量摄取及增加热量消耗。制定个体化减肥目标极为重要。强调以饮食、运动等行为治疗为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗治疗性生活方式改变通过宣传教育使病人及其家属对肥胖症及其危害性有正确认识从而配合治疗，采取

11、健康的生活方式，改变饮食和运动习惯并长期坚持，是治疗肥胖症最重要的措施内科学（第9版）治疗医学营养治疗营养治疗是肥胖的最基本治疗方法。对于轻度和中度肥胖可以取得一定疗效。营养治疗主要是限制病人摄入的热量，使摄入热量小于消耗。关键是限制糖和脂肪的摄入量，同时供给充足的营养素，如必需氨基酸、维生素、矿物质等。尤其应注意足量蛋白质供给，以减少减重造成的蛋白质丢失首先要确定合适的热量摄入，每日所需总热量=理想体重（kg）每千克体重所需热量（kcal/kg），其次，需确定适当的营养素分配比例，分配原则是蛋白质占总热量的15%20%，脂肪占30%，碳水化合物占50%55%内科学（第9版）治疗体型卧床轻体力

12、劳动中体力劳动重体力劳动消瘦202535404045正常1520303540超重或肥胖1520253035成人每日热量供给量表（kcal/kg）内科学（第9版）蛋白质应以优质蛋白为主（50%），如蛋、奶、肉、鱼及大豆蛋白质。摄入足够新鲜蔬菜（400500g/d）和水果（100200g/d）。避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等。适当增加膳食纤维、非吸收食物及无热量液体以满足饱腹感常用的减重膳食主要包括限制热量平衡膳食（calorie restrict diet，CRD）、低热量膳食（low calorie diet，LCD）、极低热量膳食（very-low calorie diet，V

13、LCD）、高蛋白质膳食（high protein diet，HPD）及轻断食膳食（intermittent fasting）等内科学（第9版）治疗医学营养治疗体力活动和体育运动与医学营养治疗相结合，并长期坚持，可以预防肥胖或使肥胖病人体重减轻。必须进行教育并给予指导，运动方式和运动量应适合病人具体情况，注意循序渐进，有心血管并发症和肺功能不好的病人必须更为慎重，根据实际情况制定个体化运动处方内科学（第9版）治疗药物治疗药物治疗的适应证为食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝合并负重关节疼痛肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征BMI24有上述合并症情况

14、，或BMI28不论是否有合并症，经过36个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑用药物辅助治疗下列情况不宜应用减重药物：儿童；孕妇、乳母；对该类药物有不良反应者；正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂内科学（第9版）治疗肠道脂肪酶抑制剂奥利司他（orlistat）是胃肠道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制剂，减少脂肪的吸收。治疗早期有轻度消化系统副作用如肠胃胀气、大便次数增多和脂肪便等，可影响脂溶性维生素吸收，已有引起严重肝损害的报道，应引起警惕。推荐剂量为120mg，每天3次，餐前服内科学（第9版）治疗兼有减重作用的降糖药物二甲双胍促进组织摄取葡萄糖和增加胰岛素的敏感

15、性，有一定的减重作用，但尚未获批用于肥胖症的治疗，但对伴有糖尿病和多囊卵巢综合症的病人有效。可给与0.5g，每日3次，其不良反应主要是胃肠道反应，乳酸酸中毒较少见。GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）可通过抑制食欲、减少胃排空、促进白色脂肪棕色化发挥减重作用。利拉鲁肽（liraglutide）推荐3.0mg，皮下注射，每日一次内科学（第9版）治疗外科治疗的方法有吸脂术、切脂术和各种减少食物吸收的手术。后者包括胃转流术、空肠回肠分流术、垂直袖状胃切除术、胃束带术与胃囊术等，仅用于重度肥胖、减重失败而又有严重并发症病人手术适应证：出现与单纯脂肪过剩相关的疾病，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢

16、紊乱、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。腰围男90cm，女80cm。连续5年以上体重稳定增加，BMI32。年龄1665岁。经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍。充分知情同意，能积极配合术后随访。有上述之一者，同时具备情况的，可考虑行外科手术治疗外科治疗内科学（第9版）治疗代谢综合征第二节代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群。MS的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗内科学（第9版）概述病因和发病机制MS是遗传与环境因素相互作用的结果。MS各组分的发生发展过程

17、密切相关、相互影响，可能存在共同的病理生理基础。胰岛素抵抗是MS的中心环节，而肥胖（特别是中心性肥胖）与胰岛素抵抗密切相关胰岛素抵抗并非MS发生的唯一机制。MS人群并不一定都有胰岛素抵抗，而有胰岛素抵抗的人群也不一定都发生MS，提示这种心血管病多种代谢危险因素集结在个体的现象可能具有更为复杂或多元的病理基础内科学（第9版）MS的临床表现即它所包含各个疾病及其并发症、伴发病的临床表现，这些疾病可同时或先后出现。各疾病的临床表现，如肥胖症、血脂异常、糖尿病、高血压、冠心病和脑卒中等临床表现内科学（第9版）诊断代谢综合征诊断标准为具备以下3项或更多项中心型肥胖和（或）腹型肥胖：腰围男性90cm，女性

18、85cm高血糖：空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）或糖负荷后2小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl）及（或）已确诊为糖尿病并治疗者高血压：血压130/85mmHg及（或）已确诊为高血压并治疗者空腹TG1.7mmol/L（150mg/dl）空腹HDL-C1.04mmol/L（40mg/dl）内科学（第9版）防治防治MS的主要目标是预防心血管病和T2DM，对已有心血管病者需预防心血管事件再发。原则上先采用生活方式干预，然后对各种危险因素进行药物治疗生活方式干预：合理饮食、适当体力活动和体育运动、减轻体重及戒烟是防治MS的基础措施针对各种危险因素如糖尿病、高血压、血脂紊乱和肥胖等

19、，选用相应药物治疗，控制达标。需根据不同年龄、性别、家族史等制定群体及个体化防治方案治疗目标：体重在1年内减轻减低7%10%，争取BMI和腰围正常化；血压：糖尿病病人130/80mmHg，非糖尿病病人140/90mmHg；LDL-C2.6mmol/L、TG1.04mmol/L（男）或1.3mmol/L（女）；空腹血糖6.1mmol/L、糖负荷后2小时血糖7.8mmol/L及HbA1c7%内科学（第9版）肥胖症是一种以体内脂肪过度蓄积和体重超常为特征的慢性代谢性疾病，由遗传因素、环境因素等多种因素相互作用所引起肥胖是引起高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等慢性非传染性疾病的危险因素和病理基础能量平