妊娠中晚期出血课件

1、妊娠中晚期出血763例产科出血患者死亡分析产科出血分类产前出血 胎盘早剥 前置胎盘 血管前置 子宫破裂产后出血 宫缩乏力 胎盘残留 产道损伤 凝血异常妊娠中晚期三大出血病前置胎盘胎盘早剥子宫破裂急胎盘早剥Placental Abruption学习要求 掌握胎盘早剥临床表现和分类、诊断要点、并发症和处理原则 了解胎盘早剥的病因及其预防 患者，32岁，已婚，孕2产0 孕39周，持续性腹痛伴胎动消失5小时 既往无高血压病史。基础血压为105/75 mmHg，1周前产检血压升高为165/105 mmHg。 查体：P 110次min，R 22次min，BP 8560 mmHg。神志清，表情淡漠，腹部膨隆

2、如孕形，全腹呈板状腹，左下腹固定压痛，肠鸣音弱，双下肢水肿(+)。 产科情况：宫高36cm，腹围105cm，胎方位不清，胎心未闻及，先露头固定，骨盆外测量无异常，阴道无活动性出血。肛查：宫颈软，宫颈口未开。 实验室检查：血常规：WBC 20.2109 L，RBC 3.041012 L，Hb76gL，HCT 0.307，PLT 63109 L；尿常规：Pro(+)。病例分析 一临床分型治疗原则 患者，29岁，已婚，孕2产0 孕361周下腹胀痛1天，阴道流血5小时 既往无高血压病史，有急性肾炎史2年。产检血压正常。 查体： BP 11778 mmHg， P 82次min。神志清，一般情况可，腹部膨

3、隆如孕9月，全腹软，右下腹固定压痛，无反跳痛。 产科情况：宫高32cm，腹围96cm，胎方位LOA，胎心164次/分。阴道口有少量暗红色血液。 实验室检查：血常规：WBC 12.2109 L，RBC 4.141012 L，Hb117gL，PLT 158109 L；尿常规：Pro()。 黑白B超显示：单胎，头位，胎盘附着于子宫后壁，胎盘后方有一5.3X3.1cm非均质低回声，羊水指数10.2 cm。病例分析 二问题？两病例的异同点？病例一体检中孕妇血压为“BP 8560 mmHg”，考虑哪些原因？初步诊断有哪些？治疗原则是什么？胎盘早剥出血类型外出血（显性剥离）混合性出血内出血（隐性剥离）定 义

4、妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥发生率 国内： 0.51%2.33% 国外： 1 注： 发生率随孕妇年龄和产次增加；与产后是否仔细检查胎盘有关概 况围产儿死亡率胎盘早剥仍然是主要因素胎盘早剥患者围产儿死亡率是 2035%新生儿即使存活，并发症多而严重病 因 孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高其他病因 风险因素孕妇血管病变宫腔内压力骤减其他病因-机械性因素腹部钝性外伤是造成胎盘早剥主要因素车祸和殴斗是常见因素交通颠簸脐带过短羊膜腔穿刺 （前壁胎盘）病因-子宫静脉压升高 仰卧位低血压综合征 妊娠晚期或临产后，长时间仰

5、卧位，巨大子宫压迫下腔静脉 子宫静脉压升高，蜕膜静脉床淤血 病 理 变 化 胎盘早剥出血类型外出血（显性剥离）混合性出血内出血（隐性剥离）临床分类病理-胎盘早剥出血类型类型：外出血 显性剥离 revealed abruption特征：阴道出血多胎盘后血肿突破胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间流出病理-胎盘早剥出血类型类型：内出血 （隐性剥离 concealed abruption）特征：无阴道出血血液积聚在胎盘和子宫肌壁之间，未突破周围胎膜附着处子宫胎盘卒中病理-子宫胎盘卒中 （Uteroplacental apoplexy or Couvelaire Uterus） 子宫胎盘卒中：血液浸入子宫肌层

6、，致肌纤维分离、断裂及变性子宫表面呈篮紫色斑块胎盘附着处子宫肌层淤血，子宫收缩力减弱，导致严重产后出血，须切除子宫病理-胎盘早剥出血类型类型：混合性出血 表现：阴道出血多对大多数隐性剥离患者，隐匿的血液迟早会冲开胎盘边缘和胎膜，表现为外出血型病理-DIC 严重的胎盘早剥致凝血功能障碍DIC机理： 剥离处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母血循环，激活凝血系统，导致DIC，微血栓形成，造成脏器损害。继续发展，促凝物不断进入母血，激活纤溶系统，产生大量FDP, 引起继发纤溶亢进。临床分类国内 轻型和重型国外 （1985，Sher分级） 、度国内和国外分类的关系 轻型 Sher 度 重型 S

7、her 、度胎盘早剥分级（国外）病例1病理诊 断 临床表现：病史、症状和体征 B超检查 实验室检查症状和体征症 状 阴道出血 腹痛 腰背痛体 征 宫体压痛 休克征象 子宫张力高 宫缩较频 胎窘 死胎阴道出血妊娠晚期阴道出血，应考虑胎盘早剥可能，应立即进行检查，明确出血原因约 80% 胎盘早剥患者会有阴道出血临床表现.临床特点胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断外出血型：出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿内出血型：阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡B超检查（彩超）判定胎盘位置和剥离程度判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位胎儿宫内情况（胎心及胎动

8、）排除前置胎盘实验室检查轻型：血尿常规、血生化重型： DIC筛选试验: DIC全套（血小板计数，PT和APTT ，纤维蛋白原， D-D二聚体，FDP） 纤溶确诊试验（3P Test）: （凝血酶时间，副凝试验和优球蛋白溶解时间）胎儿监护（NST）持续胎心监护记录胎心情况和宫缩活动性鉴别诊断前置胎盘先兆子宫破裂宫颈疾病严重胎盘早剥和先兆子宫破裂鉴别并 发 症DIC和凝血机制障碍产后出血 失血性休克急性肾功能衰竭羊水栓塞胎儿宫内死亡并发症- DICDIC的诊断标准： 1. 血小板100109/L 2. 纤维蛋白原150mg/L 3. PT3 秒 4. APTT 10秒 5. FDP，D-D升高 6

9、. 3P阳性多发生于重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者临床表现：皮肤、粘膜和注射部位出血；子宫出血不止；血尿、咯血或呕血并发症 急性肾衰妊娠合并症 重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病等，本身有血管病变，肾脏缺血重型胎盘早剥出血、休克及DIC等，肾脏血液灌注不足可逆性急性肾小管损伤处 理 原 则 分秒必争，阻止发展到并发症；及时诊断，积极治疗胎盘早剥处理取决于孕周和母胎状况活的成熟胎儿，孕妇一般状况尚可，首选剖宫产终止妊娠严重出血患者，不管孕周大小，在输血和输液纠正休克同时，及时剖宫产终止妊娠 如果诊断不明，胎儿存活，无胎窘征象者，严密监护，并做好备血和急诊手术准备病例2病例1处 理产科的处

10、理及时终止妊娠并发症的处理及时终止妊娠 分娩方式取决于早剥严重程度以及宫内胎儿状况剖宫产手术指征： 1. 度，经阴道试产破膜后产程无进展者或出现胎儿窘迫需抢救胎儿者 2. 度，估计不可能短期内分娩者 3. 度，产妇病情急剧加重，危及孕妇生命 阴道分娩指征： 1. 轻型患者，全身情况良好，病情稳定，出血不多，宫颈口已开大，能在短时间内分娩者 2. 如果胎盘剥离不严重，胎儿宫内死亡，条件许可并发症的处理 Disseminated intravascular coagulation (DIC)失血性休克 急性肾衰DIC的处理疑DIC者应检查： DIC全套若有异常应积极治疗DIC：补充凝血因子 (如及

11、时量输新鲜血、新鲜血浆、血小板或纤维蛋白原)及时终止妊娠，迅速取出胎儿和胎盘，阻止促凝物质继续进入母血循环在凝血功能监测下，酌情应用肝素治疗在补充凝血因子和肝素的基础上可考虑抗纤溶治疗：应用抗纤溶剂（抑肽酶，氨甲环酸，氨基已酸）并发症的处理失血性休克的处理治疗目标：恢复有效血容量, 纠正休克一般治疗: 面罩给氧，体位， 保暖补充血容量， 纠正凝血功能异常: 1. 血浆扩容剂：白蛋白和血浆替代品 2. 新鲜全血和血浆升压药的应用 多巴胺1020mg 静滴纠正酸中毒休克监测 blood pressure, heart rateassessing the patients general state

12、urine output 30ml/hcentral venous pressure (CVP)，HCT 0.3并发症的处理肾功能衰竭的处理尿量小于30ml/h，提示血容量不足，应及时补充血容量。补足血容量后，尿量仍小于17ml/h（少尿）或小于100ml/24h（无尿），则及早使用利尿剂甘露醇、速尿等， 必要时重复短期内尿量仍不增多，而出现氮质血症，代谢性酸中毒等尿毒症时，及时行血液透析治疗并发症的处理预 防 加强产前检查，防治妊高征、慢性高血压、慢性肾炎，加强孕妇管理；孕晚期避免长时间仰卧、腹部外伤；外倒转术动作需轻柔；羊水过多与多胎妊娠分娩，避免宫内压骤降；羊膜腔穿刺避开胎盘；宫缩间歇期

13、高位破膜；小 结 复 习患者，32岁，已婚，孕2产0 孕39周持续性腹痛，胎动消失5小时 既往无高血压病史。基础血压为105/75 mmHg，1周前产检血压升高为165/105 mmHg。 查体：P 110次min，R 22次min，BP 8560 mmHg。神志清，表情淡漠，腹部膨隆如孕形，全腹呈板状腹，左下腹固定压痛，肠鸣音弱，双下肢水肿(+)。 产科情况：宫高36cm，腹围105cm，胎方位不清，胎心未闻及，先露头固定，骨盆外测量无异常，阴道无活动性出血。肛查：宫颈软，宫颈口未开。 实验室检查：血常规：WBC 20.2109 L，RBC 3.041012 L，Hb76gL，HCT 0.307，PLT 63109 L；尿常规：Pro(+)。初步诊断：进一步检查：处理原则：病例分析 一小 结 复 习病例分析 二患者，29岁，已婚，孕2产0 孕361周下腹胀痛1天，阴道流血5小时 既往无高血压病史，有急性肾炎史2年。产检血压正常。 查体： BP 11778 mmHg， P 82次min。神志清，一般情况可，腹部膨隆如孕8月，全腹软