2021ESC心力衰竭指南(解读)

1、2021 ESC心力衰竭指南：药物治疗篇（解读） 2021-9-121共22页精品课件资料心力衰竭的分类 2014版中国心衰诊治指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF) 。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类，射血分数中间值的心衰（HFmrEF)。 根据心衰发生的时问、速度，又分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。中国心力衰竭诊断和治疗指南20182精品课件资料心力衰竭发展的阶段心力衰竭阶段定义患病人群NYHA功能分级A（前心力衰竭

2、阶段）患者为心衰的高发危险人群，无心脏结构或功能异常，无心衰的症状和（或）体征高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史、心肌病家族史等无B(前临床心力衰竭阶段）患者已发展成器质性心脏病，但从无心衰的症状和（或）体征左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状心脏瓣膜病等C(临床心力衰竭阶段）患者有器质性心脏病，既往或目前有心衰的症状和（或）体征器质性心脏病伴运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留-D(难治性终末期心力衰竭阶段）患者器质性心脏病不断进展，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心衰反复住院，且不能安全出院者；需长期静脉用药者；等待心脏移植

3、者；使用心脏机械辅助装置者 与2014版相同，新版指南根据心衰发生发展过程，仍将心衰分为A（前心衰）、B(前临床心衰）、C(临床心衰）、D(难治性终末期心衰）四个阶段，旨在强调心衰重在预防。中国心力衰竭诊断和治疗指南20183精品课件资料利钠肽（BNP或NT-proBNP）测定：BNP100 ngL、NT-proBNP300 ngL时通常可排除急性心衰。BNP35 ngL、NT-proBNP125 ngL时通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。诊断急性心衰时NT- proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层:50岁以下的患者NT- proBNP水平450ng/L，50岁以上900

4、ng/L，75岁以上应1800ng/L，肾功能不全(肾小球滤过率60ml/min)时应1200ng/L。6 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6 rain步行距离450 m为轻度心衰。 慢性HFrEF的药物治疗 与2014版不同，在肾素-血管紧张素系统抑制剂中，除了ACEI、ARB外，增加了ARNI。中国心力衰竭诊断和治疗指南2018射血分数减低的心衰（HFrEF）治疗药物从“金三角”到“新四联”射血分数中间值的心衰（HFmrEF）获得新的治疗药物推荐心衰合并其他并发症时的治疗急性心力衰竭的治疗射血分数减低的心衰（HFrEF）治疗药物从“金三角”到“新四联”。复方制剂ARNI2021 E

5、SC心衰指南将ARNI作为了心衰治疗新的基石药物（，A），并建议在HErEF患者中使用ARNI替代ACEI（，B）。8精品课件资料SGLT-2抑制剂增加达格列净可使HFrEF患者心血管死亡风险显著下降18%（P=0.03），心衰恶化风险显著下降30%。索格列净可以降低恶化的心力衰竭患者的心源性死亡及因心力衰竭恶化所致的住院治疗和急诊就诊次数。恩格列净（Empagliflozin）可使伴或不伴有糖尿病的HFrEF患者因心力衰竭住院的风险降低31%。这一系列的研究显示SGLT2抑制剂无论在是否合并糖尿病的心衰患者，亦或是恶化的心衰患者,都能显著降低不良事件的发生风险。这也使得SGLT-2抑制剂成为

6、了继ARNI后治疗HFrEF患者的又一基石药物（，A）。ARNI（沙库巴曲缬沙坦）、SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）与传统的受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）一起成为了HFrEF患者新的四联治疗药物。新版指南建议，对于无禁忌症的HFrEF患者都应尽早应用，并尽快滴定到目标剂量。射血分数中间值的心衰（HFmrEF）获得新的治疗药物推荐除了推荐利尿剂用于缓解HFmrEF患者的症状及体征（，C）外，首次推荐使用ACEI/ARB、受体阻滞剂、MRA及ARNI治疗以降低HFmrEF患者心衰住院及死亡风险（b，C）缺铁及贫血心房颤动癌症淀粉样变性心肌病心衰合并其他并发症时的治疗糖尿病缺铁及贫血既

7、往的研究表明，对于贫血的心衰患者进行补铁治疗可缓解症状并提高生活质量。2020年的AFFIRM-AHF研究显示，急性心衰住院伴铁缺乏的患者，病情稳定后接受羧基麦芽糖铁治疗可显著降低心衰再住院风险，但对心血管死亡无影响。在2021 ESC心衰指南中推荐对所有心衰病人进行血常规、血清铁浓度及转铁蛋白饱和度（TSAT）检测，对于伴有症状的LVEF45%的铁缺乏患者，建议进行静脉补铁治疗（a，A）。心房颤动ENGAGE AF TIMI-48研究显示，直接口服抗凝剂（DOACs）艾多沙班在预防房颤栓塞风险不劣于华法林的情况下可显著减少主要出血、颅内出血、出血性卒中，随后的RE-LY、ROCKET-AF、

8、ARISTOTLE等研究其他DOACs的临床实验也取得了类似的结果。2015年发表在欧洲心衰杂志的一项荟萃分析显示，与华法林相比，DOACs有着更好的疗效和安全性（卒中/栓塞事件风险降低14%，颅内出血风险降低41%）。本次指南也将对于合并非瓣膜型房颤的心衰患者使用DOACs进行抗凝治疗从a类推荐提升到了类推荐。糖尿病基于VERTIS-CV、DECLARE-TIMI58、EMPA-REG OUTCOME、SOLOIST-WHF等研究的结果，2021 ESC心衰指南中推荐2型糖尿病患者使用SGLT2抑制剂治疗以降低心衰住院、主要心血管事件、终末期肾衰及心血管死亡风险（，A）；合并2型糖尿病的心衰

9、患者使用SGLT2抑制剂治疗以降低心衰住院及心血管死亡风险（，A）癌症对于所有的心脏毒性损伤风险及心衰发生风险增加的患者，在接受抗癌治疗前应接受心血管系统评估。而对于已经发生左心室功能不全（定义为LVEF低于50%，较治疗前下降超过10%）的患者，推荐在抗癌治疗的同时使用ACEI及受体阻滞剂治疗（a，B）。淀粉样变性心肌病淀粉样变性心肌病（Amyloid Cardiomyopathy）是一组因蛋白质分子异常折叠形成的淀粉样物质所致的沉积综合征，往往导致多个组织损伤和器官功能障碍。2018年发表在新英格兰医学杂志上的一项研究显示，Tafamidis可显著降低转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病患者的全

10、因死亡和心血管相关住院风险，并延缓活动能力及生活质量下降速度。在2021 ESC心衰指南中推荐Tafamidis用于NYHA心功能-级的转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病的治疗（，B）。急性心力衰竭的治疗本次指南更新根据病因和发病机制、临床表现、起病速度、血流动力学改变等将急性心衰重新分为了4类，即ADHF、急性肺水肿（acute pulmonary oedema）、孤立性右心衰（isolated right ventricular failure）和心源性休克（cardiogenic shock）。并从评估、管理、主要治疗措施等方面分别给出了建议。急性左心衰治疗流程2018版心衰指南2014版心衰指南2021