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文档简介

1、生活饮用水卫生许可证申请书类别:申请单位：（公章）申请日期：安丘市卫生和计划生育局制申请单位经济性质单位负责人法人及法人 代表单位地址电 话职工人数应体检人数供水人口（万人）水源类别地面水（）地下水（）其他 （）邮政编码电子邮箱申请许可项目：申请单位保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、 标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一 切后果。申请单位（盖章）法定代表人（签字）年月日所附资料（请在所提供资料前的内打“V”）:1、生活饮用水卫生许可申请书（盖章） ；2、直接从事供管水人员健康查体合格证明复印件、卫生知识培训合格证明，人数较多

2、时可提供查体培训合格情况一览表（加盖体检单位公章）；3、法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件）4、企业名称预先核准通知书；5、卫生管理组织、制度及专职卫生管理员任命文件；6、供水管网平面布局图及工艺流程简图、供水单位（水厂）位置图；7、水质检测报告；8、企业的化验室自检情况（配备必要的水质检验仪器、设备及人员）；9、涉水产品（包括管材、管件、净水剂、消毒剂、消毒设施等）卫生许可批件复印件 及产品检验报告；10、卫生行政部门认为有必要提供的其他材料：11、生活饮用水卫生监督量化分级评分表、卫生审查意见书（由卫生监督机构出具）其他需说明的问题:收到申请日期：年 月日受理人签名：受理日期：年月日受理人签名：现场审核意见：现场审核人签名：年月日负责人审批意见：负责人签名：年月日卫生计生行政部门审批许可项目：（公章）年月日发证日期及

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