老年医学学科建设实施规划

1、 老年医学学科建设实施规划讲解人：XXX 现代老年医学理念123 一大目标 二大特色 三大核心 老年医学学科建设 关键 模式 布局 对象 要求 扶持目 录老年医学 一门重点关注虚弱老年人的专业主要任务 识别,评估,处理虚弱老年人的健康问题 标准 75岁,有心身疾病老年人 入住医疗,养老机构老年人 日常生活能力受损老年人 多种慢病,GS,多种药物,失能 特点 重度衰老 抑郁,痴呆等心理问题 独居,无社会支持,虐待等社会问题 老年医学发展范围和方向 现代老年医学理念 虚弱老年人一大目标二大特色三大核心 老年医学的定义01一大目标维持功能定义 老年人独立完成ADL的能力(而非某个特定器官的功能) 进

2、食,入厕,行走,洗澡,穿衣,梳理等BADL6项 购物,煮饭,洗衣,家务,服药,理财,电话,交通等IADL8项 这是维持高QOL的基础意义 1.功能是判断老年人是否需要医疗和社会服务的重要指标 2.功能是反映老年人健康状态的最佳指标,而不是疾病 3.功能评估比疾病诊断,生理指标更能反应老年人的预后 维持功能理由 1.人口老龄化中最具挑战性问题是失能老年人 2.老年病治疗非常困难,不能治愈,只能控制 老年医学首要目标是为老年人提供全面,合理的防治保健 服务,最大限度维持或改善老年人功能,独立生活能力 这是老年医学的基石 如达不到上述目标或并非患者意愿时 缓和医疗个人不幸: 青山不在,自理丧失,依赖

3、他人,尊严受损,QOL家庭不幸: 消耗人力,财力(占家庭收入12-69%)社会负担: 失能老年人医疗费是非失能老年人的3倍 运动处方营养处方 心理处方危险因素防控维持功能策略 以疾病为中心 以病人为中心 做到两个转变 慢病治疗模式 失能预防模式 维持功能 只有落实这两大转变,老年医学才能得到真正发展 强调非药物疗法02二大特色背景 当今临床仍然以疾病为中心的单病种专科模式为主导 既不能满足老年人复杂的医疗需求 也不能解决与疾病相关的功能,心理和社会问题 强调 “以病人为中心”个体化医疗模式 体现 “生物-心理-社会-环境”医学模式 关注 老年人整体健康 老年医学一.全人医疗(整体性,全方位)缺

4、乏整体性 一.全人医疗(整体性,全方位)定义 老年人提供生理,功能,心理,社会,环境等全方位(横向) 的医疗保健服务,促进治疗的全面与完整目的 不仅是治疗疾病,还要解除患者的痛苦 智在医人,而不只是医病意义 一是要理解疾病,治疗疾病和预防疾病 是一种纯技术性服务,是医师的必备技能 二是要理解病人,服务于病人和满足病人的需求 是一种艺术性服务,是医师的灵魂策略 1.采用老年综合评估(CGA) 病人是疾病的载体 生物学特征 传统医学评估 表现为三大特征 心理学特征 + 社会学特征 老年综合评估 2.制定综合防治方案 老年人医疗问题与心理,社会,环境等因素息息相关 综合防治方案 五张处方 综合应用于

5、疾病防治 一.全人医疗(整体性,全方位)功能 药物处方康复处方营养处方 心理处方危险因素防控二.全程照料(连续性,全周期)定义 一个涵盖急性医疗到社区家庭照顾的全过程 在配套关怀背景下,向老年人提供连续性医疗服务 疾病预防-治疗-康复-临终关怀等全过程(纵向) 强调合理利用医疗资源, 关注老年人功能状态分期 根据老年病的发生发展规律 老年病分期 老年医疗服务 慢性期 慢病管理 急性期 急性期医疗(ACE) 亚急性期 亚急性期医疗(中期照料) 失能期 长期照料(LTC) 终末期 临终关怀策略 先做CGA 后安排去向 再进行长期随访 生活自理 CGA 失能有康复潜力 失能无康复潜力 病重医治无效

6、目的 为老年人提供连续性医疗服务意义 全程照料是避免老年人失能的最佳方法二.全程照料(连续性,全周期)慢病管理社区服务中期照料长期照料临终关怀急性期医疗3月未恢复生命6月急性发作20%稳定失能 生命6月恢复15%全人医疗(整体性,全方位)全程照护(连续性,全周期)强调以病人为中心的个体化医疗医疗资源的合理利用体现生物-心理-社会-环境医学模式(整体性)诊所-医院-养老院-家庭全过程(连续性),全程无缝隙连接关注老年人整体健康老年人功能状态要求GIT, CGACGA+康复, 长期随访体系 二大特色03三大核心一.多学科团队 特殊性(共病,GS,失能,不典型)背景 老年病 复杂性(心理社会因素交织

7、在一起,治疗矛盾多) 专科医师不可能解决老年患者所有问题 老年病医师和护士难以完成如此艰巨的工作 组建跨学科团队(GIT) 满足虚弱老年人的复杂需求老年病医师,护师,药师康复师,社工师心理师,营养师职业治疗师等一.多学科团队目的 为老年人提供全方位的医疗服务作用 GIT制订的防治计划比单一人员更有效(1+12) 1.以病人为中心,提高满意度 2.对治疗方向(目标)能早期作出判断 3.可解决心理,社会,环境等复杂问题 4.减少过度医疗,合理利用有限的卫生资源 GIT是照顾老年人的一条捷径定义 以病人为中心 全面评估生理,心理,社会,功能等方面的需求 有针对性提供个体化防治计划 实行全人和全程管理

8、 目的 及时识别和干预GS,改善或维持功能,回归家庭和社会要求 1.评估对象必须是具有康复潜力的虚弱老年人 2.依老年人具体情况制订切实可行的防治计划 3.医疗人员,家属陪人共同监督防治计划的实施 4.建立随访体系二.老年综合评估地位 CGA是老年医学的一种核心技术 1.老年医学是一门重点关注虚弱老年人的专业, 而CGA又是评估虚弱老年人整体健康的一种实用方法 2.老年医学首要目标是维持功能, 而功能评价又是CGA的重点 3.CGA是实现“以病人为中心”诊疗模式的最基本工具 打破了专科的界限,涉及医学多领域,多学科 单病种诊断 多病种诊断 CGA成为老年医学三大核心之一 CGA是老年医学有别于

9、其他学科的特色之处,精髓所在 CGA是老年医学工作者必备技能二.老年综合评估社会心理生理功能特色 1.全面评估 老年病涉及方方面面对诊断疾病非常有用,但不能反映心理,社会,功能问题,已满足不了老年人评估的需要, 要求建立一套更全面的评估方法, 以发现老年人所有现存和潜在问题心理,社会和环境等因素已构成慢病的重要原因;只有全面评估患者的生理,心理,社会和功能等层面问题,才能有效的诊疗疾病老年综合评估(CGA)传统医学评估二.老年综合评估 2.早期评估(老年病易发展为急危重症) A.恶化快 应激能力而临床表现不典型 症状被低估(误为衰老所致) 专科医师只重视明显异常而忽视轻微症状(老年综合征) B

10、.好转慢 由于老年人整体健康和慢病改善不如成年人明显 需用专门量表(CGA)来发现疾病早期的微小变化(前期,高风险) 使进展中的疾病得到早期发现,及时干预,以获得最佳效果 早期被忽视急危重症虚弱老年人二.老年综合评估背景 为了方便老年病的防治, 把那些具有 共同临床表现和转归的病症整合在一起 GS 骨质疏松,肌少症,肥胖,活动少 1.失能综合征 (Binkey,2013) 活动受限,跌倒,骨折等骨骼肌肉系统不良事件 疲劳感,体重轻,握力差,步速慢,活动少 2.衰弱综合征 (Fried,2001) 跌倒,失能,急性病,住院,医源性和死亡等不良事件 肥胖,高血压,高血脂,高血糖 3.代谢综合征 (

11、Reaven,1988; WHO,1999) 心梗,卒中等心脑血管系统不良事件 三.老年综合征定义 一组好发于老年人群,能增加患病率和死亡率 的特有症状特点 1. 多因素引起 2. 起病隐匿 3. 治疗困难 4. 趋于致残意义 影响老年人ADL最重要疾病 比慢病更易导致老年人失能 可导致老年人患病率和病死率三.老年综合征GS 老年医学重点关注领域类型 运动障碍 骨质疏松,稳定性差,跌倒,PD,失能 卧床不起,压疮 心理障碍 谵妄,痴呆,抑郁,焦虑,睡眠障碍 感觉障碍 视力障碍,听力障碍,味觉障碍,慢性疼痛 排泄障碍 便秘,大便失禁,尿失禁,下尿路症状 营养障碍 吞咽困难,体重下降,营养不良,肌

12、少症,衰弱 医源性 多重用药 其他 头晕,晕厥,虐待,物质滥用三.老年综合征 组织多学科团队(GIT) 利用老年综合评估(CGA) 处理老年综合征(GS) GS是核心中的核心 GS对功能和QOL的影响比慢病更严重三大核心 一大目标 维持功能, 独立生活能力 生活质量 全人医疗(整体性) 全程照料(连续性) 多学科团队 三大核心 老年综合评估 老年综合征 现代老年医学理念123 二大特色 老年医学学科建设关键模式布局对象要求扶持 1. 选准科主任: 学科发展灵活,现代理念 2. 院领导重视: 3. 多学科团队: 提供全方位的医疗服务 照顾老年人的一条捷径 关键一.全科模式 专科 老年病科(全科)

13、医学模式 生物医学模式 生物,心理,社会,环境医学模式 以疾病为中心的片断诊疗 以病人为中心的个体化医疗评估内容 有无疾病 疾病,心理,社会,环境问题评估手段 高新技术,昂贵 基本技术(CGA),廉价 关注重点 疾病治疗 功能,QOL(病而不残,残而不废)关注指标 治愈,好转,恶化,死亡 功能评估(CGA)指南依赖 高 低,个体化护理康复 低 高社会支持 低 高工作模式 亚专科化 综合(多学科团队)管理模式 疾病管理 个案管理,连续性模式 模式二.两个转变 三级预防 重治疗,轻预防,轻康复医疗模式 重治疗,更重预防,更重康复医疗模式 CGA+功能康复,才能预防失能 全程照料是避免老年人失能最佳

14、方法 老年康复学,老年护理学占有重要地位 只有落实这两大转变, 老年医学才能得到真正发展1. 以疾病为中心以病人为中心生物-心理-社会-环境医学模式 既见树木,也见森林 不仅关注疾病 更重视老年人功能 生物医学模式只见树木,不见森林缺乏整体性 关注老年人整体健康 2. 慢病治疗模式失能预防模式布局 门诊: 老年综合征(衰弱,多重用药,跌倒,尿失禁等门诊) 共病门诊 体检: 慢病管理 病房: 急性期医疗(ACE, 2%, 相当于ICU) 亚急性医疗 (中期照护) 长期照护(院外) 临终关怀(院外) 医技: 康复室(面积大,设备全) 心电,B超,DR,CT,MRI 专科病房 + 专科康复 + 非专

15、科病人(全科)1病区 神内 N康复 非专科病人2病区 心内 心康复 非专科病人3病区 呼吸 肺康复 非专科病人急性发作稳定3月未恢复生命6月 成年人 低龄老年人 高龄老年人定义 6079y 80y(75y) 自理能力 完全自理 多能自理 多不自理医护需求 + + + 重点医疗开支 + + +医疗风险 + + +医学了解 + + 研究对象 多 多 少 难点 个体差异 小 大 极大研究难度 小 大 极大对象脆弱性容易发病特殊性表现不同复杂性诊疗难度大高危性随时恶化 衰弱老年人特点 1.衰弱是一种失能前状态,极易发生跌倒,失能,急性病,住院,医源性问题,死亡等 2.微小应激(局部感染,用药,跌倒,便

16、秘,尿潴留)导致病情明显恶化 老年人表面上能维持功能,一旦受到微小刺激就出现功能失代偿 3.衰弱老年人进行常规医疗干预风险大 住院 医源性问题 手术 4050%择期手术老年人有衰弱 衰弱是术后并发症,死亡率,住院时间独立危险因素 药物 衰弱对药动学,药效学产生重要影响,导致疗效,ADR 肌少症 水溶性Vd更小,脂溶性Vd更大 肝代谢期反应 ADR 生理储备+适当反应能力 促凝+慢性炎症 衰弱评估 老年人进行危险分层非常实用的工具药效不同对象对象 各专科收治病人中老年人占1/3-1/2 低龄老年人的干预与成年人又比较接近 高龄老年人对常规医疗干预风险大 是老年医学的重点和难点 75岁收老年病科策略: 全人医疗,全程照料方法: 多学科团队,老年综合评估内容: 老年综合征,老年特有疾病干预: 非药物疗法,合理用药,缓和医疗形式: 病历要体现学科特点 专科记录(MMSE15分,MNA6分等) 疾病 老年综合征 社会问题 功能状态要求诊断 扶持 服务对象沟通难 老年病科 专业难度大 从业人员少 学术地位低 就业,待遇,晋升扶持 推动老年医学发展关键: 学科带头人,院领导重视,多学科团队模式: 全科,以病人为中心,