如何写好病历

1、如何写好病历？1.我们为什么要写病历？这是为什么ne？2.医疗行为的轨迹，医学实践的脚印是临床实践的原始记录是临床科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据晋级升职、年度考核内容3. 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是关于民事诉讼证据若干规定、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规出台，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。4.合格病历=行为规范+书写规范 （干写）干就是遵

2、守医疗规章制度写就是按卫生部病历书写基本规范书写病历质量的优劣主要决定于临床医生的思维和医生的态度行为5.严格执行规章制度是病历质量的保证 医师必须时刻牢记并严格执行医院规章制度。因为医院规章制度是经过多少人实践总结出来的，是用病人生命和鲜血换来的，麻痹大意，玩忽职守就势必要出医疗差错或事故，出事了就没有病历质量。6.十四项核心制度首诊负责制度查对制度分级护理制度病历书写规范制度交接班制度三级查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重病人抢救制度死亡病例讨论制度术前讨论制度技术准入及医疗事故责任追究的制度手术分级管理制度临床用血审核制度7.勤奋是练好病历的法宝 没有临床实践，没有扎扎实实工作作风，懒

3、散，不负责任，马马虎虎，敷衍了事，是产生不了优秀病历的。而伪造虚构病历害人害己，存在极大医疗风险，是违法乱己行为。8.做比写更重要，只有诚心去做，才有东西可写。做得好，病人就没意见，无可挑剔，写就变成了次要。如只写不做，自然也写不出水平。写，就要真实地记录，艺术地表达，科学地展现，这些都涉及到医生的文字驾驭能力、基础知识、临床思维等。9.如何写好病历？1.提高对病历认识明确病历与医生成才的关系 科研循证的依据每一份病历都是一篇论文是一个医生素质的外在表现是终生不断提高的基本功 是医学和法律文献11.2.扩大知识面，拓宽思维 医学是为人服务的，是人类生活、生命活动的重要部分，所以医生首先是要有深

4、厚的社会学知识（专业以外的知识和学问）。特别是社会、人文知识、法律知识全面、系统的基础知识临床思维知识 保持应有的警惕性，知道患者是什么人比知道患了什么病更有价值。12. 科学上常用的一句话：“它山之石可以攻玉”。医学同样如此，意思是说，一个杰出的人才要把培养自己的全面素质作为成材的重要步骤和方法。13.4.把握关键内容主诉：对主要诉说的高度概括，体现过程及时间概念，文字精练（不超过20个字）。病史：强调突出中心，全面、细致、系统，描述出个性特征，体现对方否认隐瞒的内容，细致最重要。化脓性脑膜炎大多数来源于中耳炎而50%被忽略，成了误诊的主要原因。体征：一定要是自己的亲眼所见。在关注典型体征的

5、同时，更要注意非典型体征，注意发现和识别隐匿的体征。诊断依据：总结归纳出支持诊断和排除诊断的依据。对辅助检查结果既信又要分析质疑，必要时亲自观察，要有数据支持。初步诊断宁多不少，用排除法。14.5.识别真假类似和相互矛盾 病程记录主要强的及时性、时间性、准确性。关键在于养成良好的习惯和观察的角度，要善于抓住重点、核心内容及疾病的本质。及时、准确全面系统、对病情的判断宁左不右体现与患者交流的真实情况明确记录患方的态度及理解程度与就诊目的无关的异常体征也要记录例：某患者一周前右膝关节外伤，因阑尾炎住院，术后出院时，带水果到医办室感谢，并要求复印病历留做纪念 。回家后发现记录中“双下肢无异常”，遂到

6、医院拍片发现有髌骨骨折，提出纠纷，并认为是医院手术所伤。 15.5.识别真假类似和相互矛盾 在临床上，诊断以典型体征为依据，而过分强调典型体征常隐藏着风险。如：右下肺炎出现寒战、腹痛、发烧，过多考虑胆系休克性肺炎以腹痛方式就诊，诊为急性胃肠炎以腹泻、呕吐为主要症状，误认为沙门氏菌感染首发心梗有20.4%以上以胃肠道症状为主要表现胆囊炎、胆石症因强调黄疸而放弃诊断；实际上，仅有15-20%有此典型症状，由于出现黄疸，肝内胆管的分泌压达到300-350mmHg时才能出现 16. 6.严格遵守病历书写的基本原则客观、真实：如实记录，严禁张冠李戴式的复制准确：选词用字适当、表达准确、语句通顺、标点正确

7、、 文字工整、字迹清晰及时：规定时间内完成病历书写内容完整：病历首页、一般项目不要漏填、误填。各种记录、 检查报告单等齐全。病历的完整性还体现病历的连 贯性和一致性上，不要前后矛盾，有前言无后语规范：按卫生部及医院规范化要求书写 17. 入院记录（转入记录）患者入院或转入后24小时内完成首次病程记录（转入首程）入院后8小时内完成。如经治医生不在班，无法在规定时间内完成，应由值班医生按时完成。日常病程记录（1）病危患者至少1次/日，根据病情变化随时书写病程记录。 （2）病重患者至少1次/2日。 （3）病情稳定者，至少1次/3日。（4）入院前三天连记三日病程。（5）手术前一天必须有病程记录。（6）

8、术后连记三日病程。 （7）出院前一天必须有病程记录。上级查房记录（1）上级医生首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（2）每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查房。（3）病危患者1次/日。 （4）病重患者至少1次/2日。（5）抢救记录中一定要有上级医生在抢救现场参与抢救的记录。（6）术后三天内必须有术者和上级医生查房记录。（7）出院前一天病程记录中要有上级医生同意出院的记录。18.抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写，在抢救结束后6小时内据实补记。交（接）班记录、转科记录交班记录应在交班前由交班医生完成。接班记录应由接班医生在接班后24小时内完成。转科记录由转出科室医

9、生在患者转出科室前完成（紧急情况除外）。交（接）班记录、转科记录应包括的内容参考阶段小结。阶段小结住院时间较长患者，由经治医生每月做一次病情及诊疗情况总结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。出院记录死亡记录应在患者出院或死亡后24小时完成。19.24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成死亡讨论应在患者死亡后一周内完成手术科室相关记录（1）术前一天必须有病程记录。（2）术前必须有第一术者看病人记录。（3）术前必须有麻醉师查房记录，由经治医生在术前小结的术前准备中记录其意见。（4）术前必须有术前小结，中等以上、病情较重，手术风险难度较大，本院首次开展的新手

10、术，未定术式，特殊手术等要有术前讨论。（5）手术记录必须在术后24小时内完成。（6）术后当天必须有病程记录。（7）术后必须有连续三天的病程记录。（8）术后三天内必须有术者、上级医生查房记录。（9）麻醉前（后）访视记录在麻醉前和麻醉实施后完成。（10）手术安全核查记录在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前完成；手术清点记录在手术结束后即时完成。 辅助检查完成时间住院要有三大常规检查。住院48小时应有血尿常规结果输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体。20. 7.重视病历书写的合法修改性 诊疗过程本身就是一个修正、调整、完善的过程，但病历的修改必须遵循有关法律、法规和制度，即具

11、合法性。 修改要规范 修改要注意时效性 修改必须遵循真实原则 严禁返修21.正确修改例：.注意有无 溃疡 出血错误修改例：.注意有无出血 规范对于病历书写过程中可能出现错字的情况，特别指出，出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。(规范第7条)22.修改也要注意时效性，不能因延时修改，而致错误的书写误导诊断和治疗，造成患者损害。同时，修改病历必须遵循真实原则，严禁篡改和伪造病历。侵权责任法第58条第三款，伪造、篡改或销毁病历资料，即可推

12、定医疗机构有过错。23. 对于病历的返修问题，病历到达病案室即表明医疗活动结束，病历完成运行过程，任何人不能再对病历进行修改，即便为了病历质控需要也不可返修，因为即便返修也失去了对患者诊疗帮助的意义，还可能会遭到篡改病历的质疑。24. 8.强调病历书写的逻辑性和一致性 病历书写必须符合疾病发生、发展、演变的规律。由于记录涉及人员较多，各人对疾病认识的不同，观察时问、观察角度不同，记录者与操作者非同一人，记录时忽视前后呼应，易出现前后病程记录不一致，术中术后记录不一致，医嘱单与检查单不一致。如有医嘱无检查单或有检查单无医嘱，医师护士记录不一致如对病情变化的时间、出入量的记录易出现不一致，护士执行

13、医嘱时间与医师记录不吻合等，还有同一份病历中患者姓名、年龄的前后不一致等。 25. 在目前的纠纷和质量检查中，医护记录不一致是普遍问题，这主要是医护各自观察的重点和思维差异造成的，需要医护双方的相互协调。医生多从宏观和本质方面认识观察病情，所以记录的结论多是笼统的宏观的，而护士的记录则多是细节的、具体的，所以给人的印象是护士记得细，医生记得粗。甚至会出现矛盾现象。26. 因此，在病历书写中要注意逻辑性、连贯性、一致性、全面性，尤其对关键性问题的记录如危重患者病情变化时间、采取抢救措施时间、医嘱下达与执行时间、药物名称与剂量等，医护间必须保持一致。慎重、准确的对待每一次记录。27. 9.注意病历

14、中告知义务和知情同意的体现 据统计，全国每年医疗纠纷案件中，在患方起诉的事由中，认为医方未履行告知义务，侵犯患方知情同意权的超过60。侵犯知情同意权已成为患方维权的主要事由。28. (1)告知的对象 主体：即告知的对象是患者本人例外情况：当患者不具备完全民事行为能力，儿童、精神病患者、昏迷患者，或不宜向患者说明的可以由法定代理人或近亲属代为行使知情同意权当患者具有民事行为能力，其也有权委托他人行使知情同意权，但必须有授权委托书 29. (2)告知的内容和范围 有一定危险性，可能产生不良后果的检查治疗，例如有创检查和治疗；手术、麻醉、介入治疗、放疗、化疗等由于患者体质特殊或病情危重，可能产生不良

15、后果和危险临床试验性的检查和治疗患方放弃抢救收费可能对患者(自费或医保患者)造成较大经济负担的治疗检查，事前患者或家属必须知情同意签字，医保患者还要经医保办审批后方可实施，否则病人、医保机构均有权拒付医疗费30. (3)告知的方式 告知已经成为医疗活动和病历必备的内容，但是告知必须强调方式、方法(口头和书面告知):要真诚相待，不能把告知当成免责的理由要讲究方法和技巧、把握分寸要有贴肤感、亲近感既要告知，又要病人和家属有信心、信得过记录和沟通要一致，凡是告之的内容要有相应的准备31. (4)告知和同意的有效性 告知必须由经治医师、主刀或操作医师亲自完成 要使患者及家属能充分理解 告知不等于免责，

16、告知后也必须按规范办事 由患者本人签名，并签署是否同意的意见 由法定代理人签署的，需提供签署人的身份证明 患者授权他人签署的，需提供授权委托书，并提供患 者及被委托人双方的身份证明 非患者本人签署的，需将原因在病程录中记录32.10.勿只记不分析这是病程记录中普遍存在的问题，记录了患者一般性的情况，没有进行分析或追踪，医生心里可能有考虑，但是没有在病历中表达出来。另外分析时只从专科疾病方面思考，而未从系统方面考虑，如全身各系统、社会心理等隐私及时发现潜在的、可能发现的风险。33.11. 勿顾局部失整体临床分科细的目的是为了使医生集中精力，更深入的研究专科疾病，但分科把本来是功能相互协调统一的整

17、体被人为的分割成了界线分明、老死不相往来的专科。医生长时间把注意力集中于专科局部的疾病，而容易形成过分重视局部而有失整体的思维方式，使专科医生的思维优势发生偏移。成为医疗风险发生的根源，专科医生并非局部医生，局部必须以整体为基础，所以专科医生的思维应该立足整体，突出专科(破伤风)。34.12.勿只问不审询问是医生诊断疾病的重要步骤，也是一个重要的认识环节。有经验的医生通过询问可以使50%的疾病基本获得诊断，而临床上被误诊或未及时确诊的患者约70%是由于问诊不细或重要病史被隐瞒导致的问诊十分重要，但是还需要在问的基础上审验，也就是对患者提供的病史要审查验正其真伪，只有经过验证后才能信以为真。35.13.并发症提前设防并发症本来是正常的现象，但是却成了目前主要的医疗风险，其原因主