护理查房、辅助用药和主要用药

1、护理查房、辅助用药和主要用药目录4 一般资料1235主要病史辅助检查主要用药讨论问题一般资料杨娜娜之子 男 20分钟 主治医生：杨兴鸽主管护士：李书婷入院日期：2014-05-19 21:00诊断：1.新生儿呼吸窘迫综合症 2.新生儿病理性黄疸 3.早产儿脑损伤？ 4.早产儿生活能力低下入院第一天病史介绍患儿于2014年05月19日 21:00以“胎龄29W+1，剖宫产后20分钟”为代诉入院。入院查体：T P 145次/分 R 48次/分 Wkg，神志清，早产儿貌，反应差,呻吟、发吭，呼吸不规则,口周发绀, 可见吸气性三凹征,前囟平软，心音有力，律齐。四肢肌张力低，四肢末梢发绀，足底青紫。入院

2、后给予CPAP辅助通气（FiO2 40% PEEP 4cmH2O），头孢唑肟抗感染等对症支持治疗。病史介绍入院第一天22:10 急查床旁胸片回示：两肺纹理增多家属签字同意后，予气管插管，经气管插管注入猪肺磷脂注射液，过程顺利，无不良反应，连接CPAP辅助呼吸，参数FiO2 40% PEEP 4cmH2O，SpO2 89%-93%，心率 130-140次/分。留置胃管，暂禁食水，禁吸痰6小时病史介绍入院第二天2014年05月20日 患儿持续CPAP辅助通气，无发吭、呻吟，呼吸不规则，口周稍发绀，三凹征（+），全身皮肤黏膜黄染，四肢末梢发绀，足底稍青紫，双下肢水肿逐渐下调呼吸机参数为FiO2 30

3、% PEEP 4cmH2O给予蓝光退黄，静脉高营养输入，白蛋白应用，改舒普深抗感染治疗，鼻饲奶2ml/Q2h2014年05月22日停CPAP辅助通气，改鼻导管吸氧升/分，患儿口唇、口周无发绀，四肢末梢渐转红润，双足底转红润。病史介绍入院第四天2014年05月23日患儿出现高血糖，最高14.8mmol/L,17:00将原静脉高营养中10%GS改为5%GS后血糖正常病史介绍入院第五天2014年05月26日患儿于08:00在吸氧下出现2次呼吸暂停，表现为全身皮肤发绀，给予刺激足底后发绀缓解给予氨茶碱入5%葡萄糖注射液3ml，Q12h静脉泵入病史介绍入院第八天病史介绍入院第九天2014年05月27日患

4、儿昨日有呼吸暂停，呼吸不规则，吸氧下口周及口唇无发绀，三凹征（+），08:30再次给予CPAP辅助通气（FiO2 30% PEEP 4cmH2O）鼻饲奶3ml/Q3h，有残余今日改用泰能联合万古抗感染病史介绍入院第十天2014年05月28日鼻饲奶2ml/Q3h，有残余，腹胀，可见肠形，给予暂禁食水，胃肠减压，继续CPAP辅助通气病史介绍入院第十一天2014年05月29日患儿出现高血糖，最高值，由原泵速10ml/h下调至9ml/h后血糖仍高，15:00予胰岛素1iu入5%GS 20ml中静脉泵入，泵速为1ml/h应用后血糖正常，22:00调胰岛素组泵速，血糖维持正常考虑真菌感染，加用抗真菌治疗：

5、伏立康唑5.2mg Q12h静脉泵入血浆15ml静脉滴注病史介绍入院第十二天2014年05月30日血气分析示：PH 7.26 PCO2 68mmHg PO2 46mmHg SpO2 82%,告知患儿家属病情极危重，建议呼吸机辅助呼吸，家属拒绝，调CPAP参数：FiO2 50% PEEP 5cmH2O后SpO2 89%-93%，P 130-140次/分贫血貌，血红蛋白141g/L，予去白细胞悬浮红细胞输入2014年06月01日停CPAP辅助通气，改鼻导管吸氧升/分，患儿口唇、口周无发绀病史介绍入院第十四天2014年06月03日09:30停胃肠减压试微量喂养1ml/Q3h病史介绍入院第十五天201

6、4年06月04日患儿呕吐3次，呕吐物为残余奶液，腹胀，08:10再次予禁食水，胃肠减压病史介绍入院第十六天2014年06月06日试喂奶1ml/Q3h，吗丁啉0.4ml Q6h改间断吸氧,SpO2 89%-93%病史介绍入院第十七天2014年06月13日患儿09:00呼吸费力,口周稍发绀,SpO2下降至82%,再次给予CPAP辅助通气（FiO2 30% PEEP 4cmH2O）后，患儿呼吸困难缓解，口周渐转红润， SpO2 90%-93%, P 130-150次/分，R 40-45次/分病史介绍入院第二十五天病史介绍入院第二十五天2014年06月15日09:00停CPAP辅助通气，改鼻导管吸氧升

7、/分，患儿呼吸欠规则，口唇无发绀，自行吃奶3ml/次无呕吐，余量鼻饲无呕吐病史介绍入院第二十八天病史介绍 经过30天治疗，现患儿神志清，精神差，呼吸欠规则，持续鼻导管吸氧下口唇无发绀，可见轻度吸气性三凹征，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，自行吃奶4ml/次，鼻饲未完成的奶液，无呕吐，腹软，大小便正常，P 130-150次/分，R 40-45次/分W1.6KG,SpO2 90%-93%, 继续对症支持治疗。血液检查：血常规；术前免疫；细菌培养；血生化，血气分析；真菌实验尿粪常规胸部X线、CTMRI辅助检查主要用药肺表面活性物质(PS)：猪肺磷脂注射液抗感染：唑肟、舒普深、泰能、万古霉素、伏立康唑提

8、高免疫：丙种球蛋白，血浆营养药物：氨基酸、脂肪乳纠正贫血：红细胞改善脑细胞代谢 ：神经节苷酯褪黄疸：白蛋白促进胃动力：吗丁啉新生儿呼吸窘迫综合症的病因、临床表现、治疗原则？RDS的预防？使用PS的方法？如何护理？新生儿黄疸的病因、临床表现、治疗原则？新生儿黄疸的治疗方法及护理措施？光疗的并发症及预防措施？针对该患儿的护理诊断及护理措施 讨论： 本病是因为缺乏表面活性物质（PS）所造成新生儿呼吸窘迫综合症病因新生儿呼吸窘迫综合症机制PS由肺泡型上皮细胞合成和分泌，在孕期18-20开始产生，35-36周后迅速增加新生儿呼吸窘迫综合症降低肺泡表面张力，增加功能残气量，提高肺顺应性PS作用肺部感染孕妇

9、糖尿剖宫产早 产窒息原因PS2010 年EuroNeoNet的数据显示 ，RDS发生率 ： 胎龄 RDS 发生率 24-25 周 92% 26-27 周 88% 28-29 周 76% 30-31 周 57%治疗原则新生儿呼吸窘迫综合症1.纠正缺氧2.替代治疗3.维持酸碱平衡4.支持治疗根据患儿缺氧程度情况予吸氧、CPAP模式通气气管插管、呼吸机机械通气直至缺氧症状改善撤离行气管插管吸痰后将肺表面活性物质从气管插管中滴入依血气分析结果采取相应措施保证液体和营养供给对症治疗新生儿呼吸窘迫综合症预防 预防早产促进胎肺成熟预防应用PS产前管理对34 周以上至足月前行选择性剖宫产孕妇，也可考虑产前皮质

10、激素的应用有胎膜早破的产妇应短期使用抗生素以降低早产 风险为保证在分娩前完成1个疗程的产前皮质激素治 和/或有充分时间宫内转运至围产中心，临床医生 可考虑短期使用宫缩抑制药PS给予方法:1、经气管插管给PS是机械通气患儿PS给予的标准方法2、其他方法： 膜状雾化吸入器（modern membrane Nebulizers ） 细导管给予：如Turkey“Take Care” 研究（不间断CPAP情况 下，直接将较细的硬质导管放入声门下1-2cm，30-60秒给PS）PS的使用使用方法：一旦确诊应尽早使用（生后24小时内）。第一次剂量120200mg/kg,第二次和第三次剂量可减到100120m

11、g/kg,每次间隔6-12小时，。经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入气管内，注入后应用复苏囊加压通气1-2分钟，视病情予以24次。应用PS的护理与注意事项1.药物准备 从冰箱内取出PS后置于常温下复温，急用时也可置手心中捂热3-5min，并用注射器抽吸药液。2.患儿的准备 （1）保暖：置患儿于远红外线复温台 （2）呼吸道准备：给患儿肩颈下垫好折叠的小毛巾，打开气道，常规吸尽口、鼻、咽部分泌物 （3）正确气管插管和固定导管：根据患儿胎龄、体重选择合适内径的气管导管一、给药前的护理1.给药时机：尽可能早的给予外源性PS2.给药：用5ml注射器抽取药液，经气管插管缓慢注入，注意严格无菌操作，连接复

12、苏气囊正压通气，压力不可过大防止气胸二、给药中的护理应用PS的护理与注意事项1.保暖：用药后患儿应置暖箱保暖2.体位护理：给药后6h取仰卧位，并将头部抬高30。，6h后改变体位，有利于肺循环和肺扩张，并减少压疮3.观察病情变化：密切监测生命体征和血氧饱和度变化外，对于使用机械通气患儿，还应观察有无自主呼吸、有无人机对抗及呼吸机管道的护理4.气道管理：注药后6h去仰卧位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明显的呼吸道阻塞症状，吸痰时间可推迟12-24h后，吸痰时吸痰管插入深度不超过气管插管终端，严格控制吸痰的时间，避免刺激患儿出现咳嗽反射三、给药后的护理应用PS的护理与注意事项PS治疗前后的胸片比较PS治

13、疗前 PS治疗后胆红素生成相对较多肝功能不成熟肝肠循环增加病因新生儿黄疸感染性非感染性新生儿肝炎新生儿败血症母乳性黄疸新生儿溶血症胆道闭锁遗传性疾病药物临床特点 针对不同病因进行治疗 注意保暖并供给足够的热量 采取综合措施，纠正代谢性酸中毒、防治感染 降低胆红素治疗治疗原则黄疸治疗的方法光照疗法酶诱导剂血浆或白蛋白换血疗法中药换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。早产儿黄疸换血推荐标准胎龄/出生体重出生24h24h 48h48h 72h28周/1000g86120（57）120154（79）154171（910

14、）2831周/10001500g86154（59）137222（813）188 257（1115）3234周/15002000g86171（510）171257（1015）257291（1517）3536周/20002500g86188（511）205291（1217）274308（1618）血液的选择h血型不合 应采用与母亲h血型相同和血型与新生儿相同的血液；h溶血病无h阴性血时，也可用无抗D（IgG)的h阳性血。血型不合 最好采用型血浆和型血细胞混合后的血液。也可选用O型或与子同型血液换血血液首选新鲜血，库存时间较长的血可引起致死性高钾血症换血方法换血方法：换血途径有经脐静脉换血和周围血管

15、同步换血法换血量和换血速度换血量为新生儿全部血溶量的2倍，新生儿血溶量约80ml/kg,换血量：150-180ml/kg。换血速度:致平衡防止血压波动过大输注速度每小时约200300ml。换血时间换血时间约23小时，约换出85% 90%致敏红细胞及降低循环中60%的胆红素和抗体。若所输血的红细胞压积偏低，亦可考虑在最后输血剩余30ml左右时即停止排血，以尽可能避免术后继发性贫血。患儿准备禁食24h（减少一次喂奶），留置胃管，禁食时间过短则于换血开始前抽尽胃内容物。建立两条静脉通道，尽量选择较粗的四肢静脉进行留置针，标记”v”。建立动脉出血通道，常选择桡动脉、或肱动脉、或股动脉进行留置针穿刺，穿

16、刺成功连接预充肝素液的三通管，标记“A”，妥善固定。等候换血的过程中遵医嘱补液及蓝光照射。药物准备12500u/2ml规格肝素钠1支，抽取加入100ml生理盐水中，配置成浓度的肝素稀释液，用50ml注射器抽好备用。（肝素12500u=100mg）葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖20ml（或遵医嘱配制），用50ml注射器抽好备用。苯巴比妥钠，水合氯醛各一支备用用物准备无菌物品：输血器56具，50ml注射器45个，20ml注射器35个，10ml、5ml、2ml、1ml注射器各23个。无菌手套2付，无菌纱布一包，砂轮一个，无菌剪一把。备吸氧、吸痰器，心电监测（有心电、SPO2、血压监测装置）。输血泵

17、23台，推泵23台(至少需要4台输液速度控制装置) ，引流袋或废血瓶12个患儿血液循环输血泵A150ml/h输血泵B150ml/h动脉留置针+三通管肝素稀释液“O”型红细胞AB型血浆输血泵C330ml/h废血瓶推注泵30ml/h静脉留置针静脉留置针换血开始前以生理盐水预冲换血管道并连接，安装好各输血泵。见“换血回路示意图”（第一小时）术中监测生命体征：换血刚开始时应510分钟记录一次HR、R、BP、SPO2、入血量及出血量，出入量平衡、生命体征平稳则每15分钟记录一次。同时注意面色改变，每15分钟关闭蓝光灯观察面色一次。生化指标：换血开始前、换血后1h、换血后2h及换血结束后分别采血作血气、E

18、4A、BS、胆红素、血常规。血标本可从动脉留置针处采集。操作时应注意血气标本勿混入过多肝素，血清标本勿混入肝素。换血后护理保留动脉留置针24h（需封管）。禁食4h，一般情况好，觅食反射强烈者可适当缩短禁食时间。继予光疗。继续监测生命体征，密切观察病情。若无特殊情况可按常规进行 。密切观察病情:黄疸出现的时间、颜色、范围及程度，监测生命体征，观察大小便次数、量、颜色、性质。保暖、合理喂养降低血清胆红素浓度，避免胆红素脑病的发生。祛除其他诱因健康教育黄疸护理措施：光疗并发症发热腹泻皮疹核黄素缺乏与溶血青铜症低钙血症贫血体温过低呕吐皮肤破损眼和外生殖器损伤光疗并发症的预防措施调整灯管与患儿的距离定时测体温、箱温注意补充水分，每日测体重光疗结束后清洁皮肤光疗期间补充核黄素口服或静脉补充钙剂加强巡视，做好记录1、自主呼吸障碍：与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、呼吸肌无力有关。2、气体交换受损：与肺部炎症有关3、营养失调：低于机体需要量与摄入量不足有关4、误吸的危险：与呛奶呕吐有关5、体温过低：与体温调节功能差有关6、有感染的危险：与免