小儿麻醉管理

1、关于小儿麻醉管理第一张，PPT共九十七页，创作于2022年6月第二张，PPT共九十七页，创作于2022年6月思考！ 人类特性第三张，PPT共九十七页，创作于2022年6月业务种类繁多所有临床科室、临床疾病病人种类第四张，PPT共九十七页，创作于2022年6月当下的环境：第五张，PPT共九十七页，创作于2022年6月我们的态度： 倾述、 隐私、 付出 信任 ！ 医者仁心 第六张，PPT共九十七页，创作于2022年6月麻醉科医师必须： 了解与熟悉小儿的解剖生理特点 根据不同年龄选用合适的器械设备 采取相应的管理措施第七张，PPT共九十七页，创作于2022年6月气气道管理道管理 气道管理气道管理第八

2、张，PPT共九十七页，创作于2022年6月氧合和通气生理第九张，PPT共九十七页，创作于2022年6月20.000例回顾：婴儿麻醉主要为呼吸系统并发症20%。 7%由设备所致。 喉痉挛最常见 心、脑、原发系统疾病. Neil Paterson（English） Pediatric Anesthesia2010 . 8 第十张，PPT共九十七页，创作于2022年6月小儿麻醉相关性心跳骤停中 占第一位的原因是由于通气问题导致缺氧所致， 因此而造成的麻醉死亡超过成人第十一张，PPT共九十七页，创作于2022年6月第十二张，PPT共九十七页，创作于2022年6月一、解剖特点1.大: 头、舌大、会厌（气

3、管成角）2.短：颈、气管、喉头较高3.小：鼻、口咽、环状软骨第十三张，PPT共九十七页，创作于2022年6月喉上面观 纤维镜下喉 上面观正常像会厌室带梨状窝环后隙舌根会厌谷声带声门裂第十四张，PPT共九十七页，创作于2022年6月婴儿呼吸系统特征：呼吸节律不规则膈肌位置高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大， 容易引起呼吸抑制第十五张，PPT共九十七页，创作于2022年6月第十六张，PPT共九十七页，创作于2022年6月二、气道管理 无人工气道 人工气道 其他. . 第十七张，PPT共九十七页，创作于2022年6月气道器具及使用方法喉罩面罩咽喉镜气管导管、切开口咽通气道鼻咽通气道气

4、道器具第十八张，PPT共九十七页，创作于2022年6月 （一）、无人工气道管理目标 保证气道（上呼吸道）通畅 托下颌 O2 CO2避免误吸（意识状态、气道保护功能、胃排空、呕吐、体位等） 第十九张，PPT共九十七页，创作于2022年6月气道（上呼吸道）梗阻的常见原因1、舌（根）后坠 2、呕吐物、痰液、血液堵塞 3、异物堵塞 4、外伤导致的结构破坏第二十张，PPT共九十七页，创作于2022年6月易发生上呼吸道梗阻的危险人群心跳骤停、昏迷 肥胖及儿童患者 麻醉术后、镇静剂（安定类）、 止痛剂、麻醉泵。 拔除人工气道后第二十一张，PPT共九十七页，创作于2022年6月如何发现. .看： 胸廓的起伏、

5、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼听诊：喉部、肺部呼吸音 心率、血压的改变：快、慢、高、低血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、.！）第二十二张，PPT共九十七页，创作于2022年6月上呼吸道梗阻的处理方法在梗阻解除前其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的 病人情况将快速恶化。解除梗阻第二十三张，PPT共九十七页，创作于2022年6月气道（上呼吸道）梗阻的处理方法体位与手法 面罩、口咽管/鼻咽管、喉罩 建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）第二十四张，PPT共九十七页，创作于2022年6月第二十五张，PPT共九十七页，创作于

6、2022年6月 （一）、面罩 1、可罩住鼻梁、面颊、气垫密封圈， 备有不同规格，死腔量应小 2、使用方法：应选择合适的面罩避免手指在颏下三角施压，引起呼吸道梗阻、 颈部血管受压或颈动脉窦受刺激防止面罩边缘对眼睛产生损害；托面罩时可采取头侧位 便于保持气道通畅和口腔分泌物外流第二十六张，PPT共九十七页，创作于2022年6月面罩第二十七张，PPT共九十七页，创作于2022年6月（二）口咽通气道面罩通气困难时可放入通气道小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度，避免放置过深或过浅。保持气道通畅，面罩给氧，必要时辅助呼吸，加深吸入麻醉，待呼吸平稳麻醉达一定深度后再置入口咽通气道。 应避

7、免麻醉过浅置入口咽通气道。第二十八张，PPT共九十七页，创作于2022年6月（三）鼻咽通气道1、鼻咽通气道：根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道，制成置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。2、适应证： 较口咽通气道更能耐受，用于患儿从麻醉中苏醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长时； 某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿； 在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和/或吸入麻醉气体； 用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时； 也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。 3、禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病理性改变者第二十九张，PPT共九十七页，创作于2022年6月（三）鼻咽通气道第三十张，

8、PPT共九十七页，创作于2022年6月建立人工气道口插管 鼻插管 气管切开第三十一张，PPT共九十七页，创作于2022年6月气管导管选择时除根据导管内径选导管还应注意导管外径第三十二张，PPT共九十七页，创作于2022年6月病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性第三十三张，PPT共九十七页，创作于2022年6月1 、人工气道建立方式 鼻插管： 易耐受，放置较长的时间，口腔护理方便，插管相对较细，弯曲。口插管： 成功率高，病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开 ： 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，

9、但有一定的创伤第三十四张，PPT共九十七页，创作于2022年6月2、导管选择 小儿： 大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13 ； 经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15 。 小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重 + 8(9) （鼻孔、小拇指） 不是绝对的！ 另外准备大一号及小一号的导管各一条第三十五张，PPT共九十七页，创作于2022年6月新生儿气管插管的型号即内径(mm)体重(kg)/22经口插入深度即门齿-管端(cm)体重(kg)6经鼻插入深度即鼻-管端(cm)体重(kg)26附：2-12岁气管插管的型号即内径(mm)年龄(Y)/44经口插入深度即门齿-管端(cm)年

10、龄(Y) /212经鼻插入深度即鼻-管端(cm)年龄(Y) /214第三十六张，PPT共九十七页，创作于2022年6月人工气道梗阻原因 气管插管扭曲 气管插管位置不佳 外部受压 痰痂形成第三十七张，PPT共九十七页，创作于2022年6月用于气道激光手术时，需选用经过适当材料包裹或经石墨浸泡处理后的气管导管，以降低易燃性。某些情况下气管导管可能发生扭折或压扁， 应选用经尼龙或钢丝增强的特殊导管， 还可根据需要选择合适的异形管。气管导管的选择：第三十八张，PPT共九十七页，创作于2022年6月如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的通气困难、血气恶化者皆需 排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特

11、征性改变 吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确 第三十九张，PPT共九十七页，创作于2022年6月防止人工气道对机体的直接损伤1、气囊引起的气道损伤：压力、位置2、气管导管末端对气道的损伤3、气管导管应力对呼吸道的损伤第四十张，PPT共九十七页，创作于2022年6月1、选择与病人气道内径相适的气管导管2、充分考虑到一些特殊病人：如肥胖、畸形.3、安全的气囊压力4、气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时5、使用顺应性更佳的气管导管预防人工气道损伤对策：第四十一张，PPT共九十七页，创作于2022年6月The use of cuffed endotracheal study of

12、2246 children from birth to 5 years of age undergoing general anesthesia, Weiss and colleagues(2009) noted that cuffed ETTs compared with uncuffed ETTs did not increase the risk of postextubation stridor (4.4% vs.4.7%) but did reduce the need for ETT exchanges (2.1% vs. 30.8%). However, the role of

13、cuffed ETTs in neonates and infants who require prolonged ventilation has yet to be determined.在一项多中心、随机、前瞻性研究中，对2246名5岁以内接受全麻的患儿进行观察，Weiss和同事发现与不带套囊的导管相比，带套囊的导管并没有增加拔管后喘鸣的风险。（4.4%vs.4.7%），却减少了换管的概率（2.1vs.30.8%）。但是，在需要较长带管时间的婴儿及新生儿中其有效性未知第四十二张，PPT共九十七页，创作于2022年6月气囊压力的维持 气管插管内径合适是基础气囊压力20cmH2O-30cmH2

14、O气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 第四十三张，PPT共九十七页，创作于2022年6月气囊管理20cmH2O气囊压力90者无法维持SpO290以上第八十一张，PPT共九十七页，创作于2022年6月气道困难诊所1987年，美国Michigam大学麻醉系成立了气道困难诊所服务对象：有气道困难或疑有气道困难的住院或非住院患者服务人员：主要为麻醉医师服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划服务宗旨：有助于术前识别潜在的气道困难 术前评估门诊，咨询服务机构第八十二张，PPT共九十七页，创作于2022年6月直接喉镜下插管经鼻盲探插管 纤维光导喉镜引导插管 逆行引导插管 喉罩引导插管 光索引导插管

15、盲探气管插管装置引导插管插管技术第八十三张，PPT共九十七页，创作于2022年6月第八十四张，PPT共九十七页，创作于2022年6月其它方法 CPB ECMO第八十五张，PPT共九十七页，创作于2022年6月小儿镇静第八十六张，PPT共九十七页，创作于2022年6月为什么要镇静？保护患儿安全和利益尽力减少患儿躯体不适和疼痛控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作使患儿安全脱离医疗监护观念更新！操作医师控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作-麻醉医师患儿家长镇静或麻醉会影响孩子的智力发育吗？儿童（包括小婴儿）可感知疼痛并对疼痛产生一系列生理反应；童年不良记忆影响

16、今后生活；现有研究不能说明麻醉、镇静会影响小儿智力发育第八十七张，PPT共九十七页，创作于2022年6月美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平 最小镇静程序镇静/镇痛(清醒镇静)深度镇静/镇痛全身麻醉反应语言指令反应正常对针对性的语言指令或触觉刺激有反应对重复性的伤害性刺激有反应即使伤害性刺激也不易唤醒气道不受影响无需干预可能需干预通常需干预自主功能不受影响充足可能不足常常不足心血管功能不受影响通常可维持通常可维持可能受抑制Ramsay = 3Whitwam JG and McCloy RF. Principles and practice of sedation. 2th editio

17、n, 1998？第八十八张，PPT共九十七页，创作于2022年6月SOAPMS (suction)O (oxygen)A (airway) 喉罩、口咽通气道、简易呼吸器、咽喉镜、气管导管等P (pharmacy)：急救药物M (monitors)：ECG、SpO2、EtCO2E (equipment): 除颤仪急救设施也可用于转运途中生命支持，须定时检查1. 设施准备1. 设施准备第八十九张，PPT共九十七页，创作于2022年6月第九十张，PPT共九十七页，创作于2022年6月上呼吸道感染( upper respiratory illness, URI) 第九十一张，PPT共九十七页，创作于2

18、022年6月儿科最常见的延期手术原因 对20 000例手术患儿所作的临床研究显示术前有URI的患儿若行气管插管, 呼吸系统并发症发生率则升高11倍发生率与患儿的年龄有关: 15岁的患儿中等危险, 5岁以后危险性显著下降刚刚从URI康复的患儿,并发症的发生率将会增加如：氧饱和度下降支气管痉挛、 喉痉挛及呼吸衰竭。第九十二张，PPT共九十七页，创作于2022年6月值得注意的是,其中许多研究存在方法缺陷,如样本量小、URI的定义不明确以及回顾性资料等Tait等对超过1000例择期全麻下手术患儿的研究显示患有或近期患过UR I的儿童屏气与去氧饱和( 90% )的发生率明显增高, 而且其他的呼吸系统疾病的发 生率也相对增加Tait等认为导致呼吸系统并发症的危险因素有气管内插管史、早产史、手术涉及气道、 气道高反应性等但所有并发症均未导致长期后遗症。尽管UR I并发症的发生率增加,但目前尚无任何有价值的实验室检查指标