神经内科业务查房

1、神经内科业务查房.目录一、病史汇报 五、动态病情评价二、医疗诊断 六、目前情况三、护理诊断 七、现存护理诊断四、护理措施 .病史汇报 26床，*，男，62岁。住院号*，因突发吐词不清、左侧肢体无力9小时于20*年7月27日19：40分急诊平车入院。查体：T 36，HR 61次/分，R 20次/分，BP 76mmHg。嗜睡状。左瞳直径约4mm，右瞳直径约3mm，光敏，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级。. 右上肢手背急诊带入留针一枚，0.9%NS500ml +华克盾0.6g静滴中。口腔粘膜完好，舌苔厚、发黄。左上肢肘关节皮肤发红，全身散在抓伤，右足外髁皮肤发红。膀胱轻度充盈。血常规示：中性粒细胞0.

2、1610 9/L，Braden评分11分。病史汇报.医疗诊断一、右侧基底节区脑出血二、肾功能异常缘由三、血脂异常四、血小板减少缘由.护理诊断一、急性认识妨碍：与脑出血引起脑组织损伤有关 二、潜在并发症：脑疝、消化道出血三、皮肤完好性受损：与认识妨碍，自行抓伤有关四、有皮肤完好性受损的危险：与认识妨碍、肢体运动妨碍有关五、知识缺乏：缺乏该疾病相关知识有关.护理措施一、遵医嘱一级护理，心电监护、继续低流量吸氧2L/min。20%甘露醇、七叶皂苷钠脱水降颅内压，醒脑静健脑。暂禁食。二、亲密察看生命体征，认识妨碍程度有无加深察看有无头痛、呕吐、有无呕血、便血。三、告知病人及家属常用的药物及治疗方法、不

3、良反响及本卷须知，静脉输液时，防止药物外渗，留意尿量与电解量变化。.四、指点病人绝对卧床休憩，坚持环境安静，防止刺激和用力排便，各项护理操作应轻柔。五、予q2h翻身，坚持床单位整洁、温馨，防止压疮的发生。六、鼓励病人，加强战胜疾病的自信心，向病人及家属阐明早期功能锻炼的重要性，并指点功能锻炼。七、戒烟忌酒，坚持康复训练。护理措施.动态病情评价 7月27日 20:15 T：36.3，HR：61次/分，R：21次/分，BP：132/72mmHg。病人仍未解小便，查膀胱充盈，遵医嘱予留置导尿，导出600ml黄清尿液。 添加护理诊断及措施：有泌尿系感染的危险：与留置导尿有关。 坚持引流通畅，尿道护理B

4、id，每周改换导尿管，翻身时留意不要牵拉导尿管，防止尿管打折、受压以及脱出，训练膀胱功能，并记录尿液的颜色、性状及量。. 7月28日10:03分遵医嘱停暂禁食改为低盐低脂饮食。左上肢肌力一级，左下肢肌力三级。指点进食低盐、富含粗纤维饮食，患肢良肢位的摆放。动态病情评价.动态病情评价 7月29日，患者三日未解大便，告知值班医生，无特殊处置。 添加的护理诊断及措施：便秘：与长期卧床有关 指点患者多吃蔬菜、水果、多饮水，教会病人及家属腹部按摩的方法。必要时遵医嘱给予开塞露通便治疗。.8月2日左上肢关节红肿衰退，抓伤结痂，右足外髁发红衰退。8月5日，患者5天未排大便，告知值班医生后，遵医嘱予开塞露通便，解出200g黄干大便。遵医嘱停心电监护和吸氧。8月9日，患者神志清楚，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，遵医嘱予拔尿管，察看后，患者能自行解小便。动态病情评价.目前情况 T 36.6 ，P 90次/分，R 20次/分，BP129/61mmHg，患者神志清楚，双瞳正圆等大，直径约3mm，光敏，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，每日大便2-3次，肛周皮肤发红，指点每次便后用软毛巾清洁皮肤，肛周皮肤坚持