冠心病介入治疗进展

1、关于冠心病介入治疗进展第一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月研讨内容药物洗脱支架冠脉介入适应症的扩大远端保护装置生物介入治疗（干细胞移植）第二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 再狭窄的现状 2003全球冠脉介入治疗: 200万 造影再狭窄: PTCA 40-45 % 支架 15-25 % 350,000/年 临床事件: 240,000/年 复发性再狭窄: 120,000/年 第三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月Adapted from Nikol et al.,Atherosclerosis 123:17-31, 1996.细胞增殖17301804006080100

2、(% 反应)损伤后天数 14细胞外基质增生90炎症反应血栓形成20再狭窄: 一种损伤愈合反应第四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月支架内再狭窄 = Intimal Hyperplasia裸金属支架的局限性第五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月再狭窄病因和解决方案Solution = a stent + a therapeutic agent to arrest neointimal hyperplasia第六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月再狭窄的病理生理学冠状动脉介入治疗后动脉损伤炎症反应（主要作用）和血栓形成（次要作用）生长因子和细胞因子产生细胞生长周期激活，平滑

3、肌细胞增殖、迁移，细胞外基质产生再狭窄弹性回缩血管重构新生内膜增殖第七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月治疗再狭窄的药物Anti-InflammatoryImmunomodulatorsDexamethasoneM-prednisoloneInterferon g-1bLeflunomide雷帕霉素 (and analogs)TacrolimusMycophenolic acid MizoribineCyclosporineTranilastBiorestAntiproliferativeQP-2, TaxolActinomycin MethotrexateAngiopeptinVin

4、cristineMitomycinStatinsC MYC antisense雷帕霉素 (and analogs)RestenASE2-chloro-deoxyadenosinePCNA RibozymeMigration InhibitorsECM-ModulatorsBatimastatProlyl hydroxylase inhibitorsHalofuginoneC-proteinase inhibitorsProbucolPromote Healing & Re-EndothelializationBCP671VEGFEstradiolsNO donorsEPC antibodies

5、BiorestAdvanced coatingsMany agents have Multiple actions第八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月影响细胞周期的药物冠状动脉介入治疗后动脉损伤炎症反应（主要作用）和血栓形成（次要作用）生长因子和细胞因子产生再狭窄细胞生长周期激活，平滑肌细胞增殖、迁移，细胞外基质产生弹性回缩血管重构新生内膜增殖雷帕霉素S期DNA复制G2期准备分裂细胞抑制剂细胞仍存活转折点此点之后细胞必须完成整个细胞周期细胞毒性剂细胞死亡G1期细胞增大并合成新的蛋白质M期细胞分裂（有丝分裂）Go期静息期第九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月雷帕霉素在细胞增殖周

6、期中的效应 雷帕霉素是细胞周期抑制剂 在G1期转折点前中止细胞增殖 不杀死细胞 细胞存活并回复到静息期雷帕霉素S期DNA复制G2期准备分裂细胞抑制剂细胞仍存活转折点此点之后细胞必须完成整个细胞周期细胞毒性剂细胞死亡G1期细胞增大并合成新的蛋白质M期细胞分裂（有丝分裂）Go期静息期第十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月新内膜形成区域012345对照组雷帕霉素组区域面积(mm2)*(n=8)(n=7)6Suzuki, et al., Circulation 2001* p0.05CYPHER 支架置入猪冠状动脉中对新生内膜增殖影响对照组雷帕霉素组第十一张，PPT共六十六页，创作于2022年

7、6月CYPHERTM支架的RAVEL研究设计Randomized CYPHERTM支架n = 120 Bx VELOCITYTM 支架n = 118Primary Endpoint: Late loss measured by quantitative angiographic analysis at 6 个月PI: Dr. M C MoriceDe Novo Coronary Lesions 直径: 2.5-3.5 mm长度: 18mmn = 238 患者第十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月CYPHERTM支架的RAVEL研究6个月时支架内定量冠状动脉造影结果雷帕霉素 (%)(n

8、=120)对照组 (%) (n = 118)P-value病变长度 (mm)9.569.61NSVessel Size (mm)2.602.64NSMLD Pre0.940.95NS Post2.432.41NSLate loss (mm)- 0.010.80 0.0001MLD FU (mm)2.421.64 0.0001Diam Sten FU15 37 0.0001再狭窄 Rate026 0.0001第十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月94.0%70.7%P (FE) 0.0001 P (LR) = 0.000160657075808590951006012018024030

9、0360患者 Without Event(%)时间 (天)0CYPHERTM支架的RAVEL试验1年时无不良事件（死亡、心肌梗死、再次PCI和再次CABG）生存率第十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月CYPHERTM支架的SIRIUS研究设计Angiographic Substudy: first 850 pts (FU at 8 个月) IVUS Substudy: 250 pts at selected sites (FU at 8 个月)De Novo Coronary Lesions 直径: 2.5-3.5 mm长度: 15-30 mmCYPHERTM支架n = 533Bx

10、VelocityTM支架n = 525n = 1058 患者Primary Endpoint: target vessel failure (TVF) = cardiac death, MI or TVR (FU at 9 个月)RandomizedPIs: Drs. Leon and Moses第十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月4.12.634.2%56.8NIH Volume% Volume Obstructionmm3雷帕霉素组 (n=99)对照组 (n=76)CYPHERTM支架的SIRIUS研究结果IVUS测定的新生内膜增殖P0.001P0.001%Neointimal

11、 Hyperplasia (NIH) 93%92%第十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月0.240.171.000.81支架内In-segmentmm雷帕霉素组 (n=349)对照组 (n=353)P0.001P0.00183%70%CYPHERTM支架的SIRIUS研究结果管腔晚期丢失第十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月8.93.235.436.3支架内In-segment%雷帕霉素组 (n=349)对照组 (n=353)P0.001P0.00191%75%CYPHERTM支架的SIRIUS研究结果再狭窄第十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月在药物洗脱支架问世

12、前，“越大越好”，即追求最大的MLD以消除日后的管腔丢失（显著的新内膜增生所致）在药物洗脱支架时代，不需要对支架进行过度扩张就有最小的晚期管腔丢失（几乎没有新内膜增生）雷帕霉素是一种脂溶性药物，扩散到无支架覆盖节段的量很少球囊损伤到无支架覆盖节段导致支架边缘易于再狭窄置入较长的支架有利无弊（更高的支架/病变长度比）越长越好降低再狭窄的理想药物洗脱支架技术是完全覆盖病变越长越好！第十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月CYPHERTM支架血栓发生率(%)AcuteSubacuteLateTOTALRAVEL(120/118)0/00/00/00/0SIRIUS(533/525)0/00.

13、2/0.20.2/0.60.4/0.8E-SIRUIS(175/177)0/01.1/00/01.1/0C-SIRUIS(50/50)2/00/00/22/2TOTAL(878/870)0.1/00.3/0.10.1/0.50.6/0.6(雷帕霉素组/对照组)Randomized Clinical Trials (1748 pts)第二十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月注册登记研究中CYPHERTM支架血栓形成率全部现有数据（109，223个病人）支架血栓 (%)1.50.50.60.10.44 RCTse-Cypher鹿特丹米兰美国可接受范围 (1-2%)21(n=878)(n=6

14、,500)(n=510)(n=335)(n=101,000)第二十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第二十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第二十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第二十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月左主干病变左主干病变 无保护左主干病变 有保护左主干病变 左主干病变的部位 开口病变 中段病变 远端病变第二十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第二十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第二十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月绝 对 适 应 症左主干急性闭塞手术风险高，有严重脑、肺、肾疾病不能接受手术者严重的左

15、主干狭窄和多血管的弥漫病变，不适行CABG左室功能正常、主干病变适合支架置入，如开口和主干中部病变第二十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月相 对 适 应 症患者EF40% ，同时存在涉及到LAD和LCX开口的冠脉远端分叉病变心功能好的低危患者，但是拒绝搭桥患者心功能良好，左主干病变适合置入支架同时伴有多支病变（又适合搭桥术）第二十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月禁 忌 症患者心功能降低（EF40%) 患者适合进行搭桥术，如存在远端血管的分叉病变，有多支血管病变，心功能降低左主干存在严重钙化左主干短小（ 8mm）第三十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月左主干介入治疗

16、的方法 PTCA Stent (PTCA+Stent Debulking+Stent) Debulking atherectomy第三十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月无保护的主干病变的PTCA术的评价107例患者行无保护的左主干病变的PTCA术治疗 急性 急诊 选择性 总数 （n=14) （n=10) （n=83) （n=107) 造影成功（%） 85.7 100 96.4 95.5住院死亡率（%) 35.7 40.0 3.6 11.2再狭窄（%） 70.0 37.5 40.3 5年生存率（%） 50.0 48.2 77.5 结论： 选择性、无保护的左主干病变的介入治疗可行，但是

17、再狭窄率为40%。 kosuga K, et al. AJC 1999;83:32-37.第三十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月左主干病变支架术治疗的评价 支架 PTCA P值 n=88 n=36 手术成功率（%） 98 92 0.12 手术并发症（%） 0 5.4 0.03 1年无事件生存率（%） 78 76 0.85 TLR% 15 18 0.71 结论： 支架治疗左主干病变，减少了主要的住院并发症，但没有明显减少TLR和1年主要心脏事件。 kornowski, et al. AJC 1998;82:32-37.第三十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月左主干病变的支架

18、治疗 连续42例左室功能正常和无保护的左主干病变的病人接受支架置入治疗 手术成功率 100% 死亡率 2.4% 再狭窄 22% 搭桥术 12% 重复PTCA术 4.8% 结论： 如果病人左室功能正常，支架置入是安全、可靠地，可替代 搭桥术 Park, et al. JACC 1998;31:37-42. 第三十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月左主干病变的支架治疗：140例选择性治疗的即刻和中期随访140例无保护左主干病变的病人接受选择性支架置入治疗。CABG高危组(n=47)，低危组(n=93)。 CABG高危组(n=47) CABG低危组(n=93)手术成功率 100 100 1

19、月死亡率 9 06月TLR 10.5 211年时生存率 89 931年无事件率 66 72结论： 支架治疗无保护的左主干病变具有良好的即刻效果，特别在CABG低危组的病人。中期随访结果良好，再狭窄率为23%，与支架治疗其它冠脉狭窄的结果相似。 Silvestri, et al. JACC 2000;99:299-304.第三十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月ULTMA研究 比较DCA和支架治疗无保护的左主干狭窄的效果 DCA 支架住院MACE(%) 4.3 5.5 再狭窄率(%) 21.7 27.56月MACE(%) 23.0 32.6结论： 6月随访提示，DCA和支架治疗无保护的

20、左主干病变的效果无明显差别（P=0.26)。 Tamai,H, et al. JACC 1998;31:101A.第三十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月支架治疗无保护左主干病变的原则不要触及短主干（8mm）确定解剖结构：开口、中段、远端病变评价病变危害心肌的范围仔细检查是否存在钙化置入支架前，精度地确定操作步骤对心功能较差病人的治疗要慎重对存在多支血管病变的治疗要慎重不能接受不满意的造影结果不要忘记CABG第三十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月DISTAL PROTECTION DEVICE第三十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月DISTAL PROTECTI

21、ON DEVICE第三十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月心血管疾病治疗的新方向-生物介入治疗第四十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月干细胞移植急性心肌梗死的危害再灌注治疗目前治疗方法的缺陷心肌坏死 再通率 心肌灌注慢性心力衰竭的结局细胞心肌成形术（cellular cardiomyoplasty，CCM）第四十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月干细胞的种类和移植途径心肌细胞移植的类型骨骼肌肌母细胞、胚胎心肌细胞、成体心肌细胞 、骨髓造血干细胞、骨髓间充质干细胞心肌细胞移植的途径经心外膜、经心内膜、经冠状动脉、经外周静脉 、经冠状窦第四十二张，PPT共六十六页，创作

22、于2022年6月第四十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第四十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第四十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第四十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第四十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第四十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第四十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月不同来源的肌源细胞骨骼肌母细胞骨髓间充质干细胞骨髓干细胞第五十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第五十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第五十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第五十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第五十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第五十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第五十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第五十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第五十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月干细胞治疗机制的基础研究还存在若干没有的解决的问题1.何种移植方法更好？非侵入性，经导管，外科手段2.联合生长因子、趋化因子、免疫调节或药物能否有助于干细胞的归巢、增殖和功能表达？如何提高干细