发热门诊和定点医院管理

1、发热门诊和定点医院管理北京地坛医院蒋荣猛 提纲青岛本次疫情简介预检分诊、发热门诊和定点医院管理10月4日出院7月21日-9月30日陪护本次12例关联病例分布7例住院患者3例陪护2例家属10月9日38.510月1日发热10月3日37.5，呕吐、10月9日38.5新冠患者病房结核患者病房结核患者入口新冠患者入口新冠肺炎患者发病早期每小时呼出气中含有上百万病毒Table1. Detection of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 and Its Positive Rates from 52 Exhaled Breath Condens

2、ate Samples Collected from 49 Coronavirus Disease 2019 Patients, 26 Air Samples, and 242 Surface SwabsClinical Infectious Diseases 2020;XX(XX):13 published online August 28, 2020.厕所16.7%医院地面12.5%CT机可被病毒污染2020年3月1日至27日，对180例新冠肺炎确诊患者进行了检查箱体、气流过滤器、电机、X射线管、排风扇、探测器等部件采样Matos et al. European Radiology Exp

3、erimental (2020) 4:55 /10.1186/s41747-020-00182-1事件小结传播链清晰：物（冷链食品外包装）传人定点医院新冠肺炎患者和其他住院患者共用CT，病毒污染CT物传人、人传人医院感染管理患者管理、口罩物表消毒院感监测新冠病毒传播三环节（一）传染源。传染源主要是2019-nCoV感染的患者和无症状感染者。在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强。（二）传播途径。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。接触病毒污染的物品也可造成感染。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。 由于在粪便、尿液中可分离到2019-nCoV，应

4、注意其对环境污染造成接触传播或气溶胶传播。（三）易感人群。人群普遍易感。感染后或接种2019-nCoV疫苗后可获得一定的免疫力，但持续时间尚不明确。新冠肺炎诊疗方案（试行第八版）新冠病毒特点和防控难点新冠病毒肺炎特点：无症状感染者、轻症、不典型感染者、进展相对缓慢防控难点：早诊断：传统的预检分诊、发热门诊筛查模式：被动一、两次核酸检测很难做到“一锤定音”，秋冬季其它呼吸道感染高发，考验鉴别诊断能力、隔离留观床位数量重点场所、重点人群：医院、发热门诊、定点医院、集中隔离点、参加聚会、聚餐活动等海鲜市场、农贸市场等老旧小区、棚户区等中高风险人员、入境人员、快递员等现阶段我国的病例发现途径入境人员筛

5、查重点人群定期筛查怀疑有社区传播时，扩大核酸检测医院：预检分诊、发热门诊、其他科室筛查、住院筛查尽可能发现所有感染者医院感染管理！疑似病例1. 流行病学史：（1）发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；（2）发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；（3）发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；（4）聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。2. 临床表现：(1)发热和/或呼吸道症状(2)具有新冠肺炎影像学特征(3)发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。第一种情形：

6、有流行病学史中的任何一条+符合临床表现中任意2条第二种情形：无明确流行病学史的，符合临床表现中任意2条，同时2019-nCoVIgM阳性；或符合临床表现中的3条。新冠肺炎诊疗方案（试行第八版）医疗机构监测。增强对新冠肺炎病例的诊断和报告意识，加强对发热、干咳等呼吸道症状病例且具有新冠肺炎流行病学史者，应及时检测。对接诊发热或感染性疾病的医务人员、来自重点场所的就诊患者，若出现发热、干咳等呼吸道症状，以及不明原因肺炎和住院患者中严重急性呼吸道感染病例应及时检测。社区重点人群监测。对纳入社区管理的来自高风险地区人员、解除医学观察人员、出院新冠肺炎患者、入境人员等做好健康监测，督促出现发热、干咳、乏

7、力、腹泻等症状者及时到就近的具有发热门诊（诊室）的医疗机构就诊并检测。密切接触者监测。对密切接触者开展健康监测，如出现发热、干咳、乏力、腹泻等症状，及时转运至定点医疗机构进行诊治并检测。病例发现123新型冠状病毒肺炎防控方案(第七版)COVID-19临床表现World Health Organization. /iris/bitstream/handle/10665/331538/WHO-COVID-19-lPC_DBMgmt-2020.1-eng.pdf流感的临床表现流感样病例：38；伴有咳嗽或咽痛之一症状；发病10天内。流行病学史有助于传染病的早期识别重视流行病学史询问：流行病学关联！中高

8、风险地区、流行区区旅行或居住史；海鲜市场、冷冻食品、农贸市场等；类似病人接触史；与患者接触者有无发病；动物接触史；聚集病例（2例及以上）等。病例报告病例报告疑似病例、确诊病例和无症状感染者应于2小时内进行网络直报2小时内通过网络完成报告信息的三级确认审核报告订正疑似病例根据实验室检测结果，及时订正为“确诊病例”或排除。所有病例根据病情变化 24 小时内 订正临床严重程度。 无症状感染者24小时订正为确诊病例，其发病日期为临床症状出现的时间。解除集中隔离医学观察后，医疗卫生机构需于24小时内在网络直报系统传染病报告卡中填报解除隔离日期。病例死亡后，在24小时内填写死亡日期。病例出院后，在24小时

9、内填报出院日期。突发事件报告各县（区）出现首例新冠肺炎确诊病例、聚集性疫情，辖区疾控中心应当通过突发公共卫生事件报告管理信息系统在2小时内进行网络直报事件级别选择“未分级”。根据对事件的调查评估，及时进行调整并报告。对5例以下病例且有流行病学关联的聚集性发病事件也应当通过突发公共卫生事件报告管理信息系统报告。新型冠状病毒肺炎防控方案(第七版)预检分诊发热门诊定点医院关于印发应对秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案的通知预检分诊（一）设置要求1.医疗机构应当设立预检分诊点。2.预检分诊点一般设立在门急诊醒目位置，标识清楚，相对独立，通风良好，具有消毒隔离条件。3.预检分诊点要备有发热患者用的口罩、

10、体温表(非接触式)、手卫生设施、医疗废物桶、疑似患者基本情况登记表等。4.预检分诊点实行24小时值班制(晚间设在急诊，有醒目标识)。预检分诊（二）工作流程及要求1.应配备有经验的分诊人员，对进入门急诊的人员测量体温、询问是否有咳嗽、咽痛或胸闷、腹泻等症状，发现可疑患者，登记患者信息，指引患者及陪同人员正确佩戴口罩、注意咳嗽礼仪，由工作人员送至发热门诊就诊。2.如果没有设立发热门诊的，应当按照当地卫生健康行政部门的规定，使用专用车辆将患者安全转诊至就近发热门诊进一步排查。提醒：其他科室医务人员也应有“新冠肺炎筛查意识”。感染性疾病病人就诊流程如果医院没有发热门诊？如果病人不去发热门诊？如果预检筛

11、查漏诊？急诊和呼吸科门诊怎么办？预检分诊、发热门诊管理预检分诊和发热门诊设置适当减少医院出入口，严格落实所有进入医院人员的体温监测和流调措施，将发热人员及时引导到发热门诊等筛查，禁止发热人员进入病房探视。二级及以上综合医院要在相对独立的区域规范设置发热门诊和留观室；有条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心可设置发热门诊(或诊室)和留观室。发热门诊设置相对独立、科学分区，有预留空间用于搭建临时候诊区，以满足疫情防控所需，隔离留观病房若不能满足临床诊疗需要时，需另外设置隔离留观病区。提醒：其他科室医务人员也应有“新冠肺炎筛查意识”。发热门诊“三区两通道”区分污染区、潜在污染区和清洁区，各分区之间有物理

12、隔断，相互无交叉；设置患者专用出入口、医务人员专用通道以及清洁物品和污染物品的出入口，各区和通道出入口应设有醒目标识；发热门诊空调通风系统做到独立设置。设施设备配备1.医疗设备设施基础类设备:应配置病床、转运平车、护理车、仪器车、治疗车、抢救车、输液车、污物车、氧气设备、负压吸引设备等。抢救及生命支持类设备:应配置输液泵、注射泵(配置工作站)、电子血压计、电子体温计、血糖仪、手持脉搏血氧饱和度测定仪、心电监护仪(配置工作站)、心电图机、除颤仪、无创呼吸机、心肺复苏仪等。可配置有创呼吸机、雾化泵、负压担架。检验类设备:应配置全自动生化分析仪、全自动血细胞分析仪、全自动尿液分析仪、全自动尿沉渣分析

13、仪、全自动粪便分析仪、血气分析仪、生物安全柜等。可配置全自动血凝分析仪、特定蛋白分析仪。放射类设备:有条件的医疗机构可设置CT。药房设备:有条件的医疗机构可配置24小时自动化药房。辅助设备:电脑、监控、电话通讯设备、无线传输设备、自助挂号缴费机和污洗设备等。通风排风及空调设施业务用房保持所有外窗可开启，保持室内空气流通，同时应具备机械通风设施。通风不良的，可通过不同方向的排风扇组织气流方向从清洁区潜在污染区污染区。空调系统应独立设置，设中央空调系统的，各区应独立设置。当空调通风系统为全空气系统时，应当关闭回风阀，采用全新风方式运行。人员配置发热门诊医务人员需经过传染病相关法律法规、传染病诊疗知

14、识和医院感染预防与控制相关培训，经穿脱防护用品、手卫生、医用防护口罩适合试验等知识和技能考核合格后上岗。发热门诊医师：应配有具有呼吸道传染病或感染性疾病诊疗经验的医务人员；根据每日就诊人次、病种等合理配备医师；应熟练掌握相关疾病特点、诊断标准、鉴别诊断要点、治疗原则、医院感染控制、消毒隔离、个人防护和传染病报告要求等。发热门诊护士：应具备一定临床经验，掌握相关疾病护理要点、传染病分诊、各项护理操作、医院感染控制、消毒隔离、个人防护等。发热门诊应根据患者数量及隔离床位数量配备相应数量的护理人员，疫情期间根据实际患者数量酌情增加护士数量。发热门诊管理1.发热门诊应当安排经验丰富的医务人员，指导患者

15、测量体温、询问流行病学史、症状等，将患者合理、有序分诊至不同的就诊区域(或诊室)，并指导患者及陪同人员正确佩戴口罩。新挑战：入境人员筛查、中高风险地区人员、本地发热患者筛查、其他呼吸道感染病？2.发热门诊应24小时接诊，并严格落实首诊负责制，医生不得推诿患者。发热门诊管理3.要对所有就诊患者询问症状、体征和流行病学史，为所有患者进行血常规、新冠病毒核酸检测，必要时还要进行新冠病毒抗体检测和胸部CT检查。对于发热门诊和急诊患者的核酸检测要在46小时内报告结果。发热患者和普通门诊患者是否存在混用CT，DR？入境筛查发热患者和普通发热患者是否存在混用CT，DR？4.发热门诊就诊患者采取全封闭就诊流程

16、原则上挂号、就诊、交费、检验、辅助检查、取药、输液等诊疗活动全部在该区域完成。发热门诊管理5.接诊医生发现可疑病例须立即向医院主管部门报告，医院主管部门接到报告应立即组织院内专家组会诊，按相关要求进行登记、隔离、报告，不得擅自允许患者自行离院或转院。秋冬季：发热、肺炎、白细胞不高的患者如何处置？有无足够的隔离房间？隔离留观病房若不能满足临床诊疗需要时，需另外设置隔离留观病区。可疑新冠肺炎患者应全部单人房间留观。6.疑似和确诊病例应尽快转送至定点医院救治。新冠肺炎收治定点医院要求每省(区、市)至少确定3家省级、每地市至少确定12家市级、每县(区)至少确定1家县级新冠肺炎定点救治医院。按照本地市二

17、级及以上综合医院总床位数的10进行准备，重点加强三区两通道、供氧、通风、供暖、污水污物处理等设施改造，使之符合秋冬季传染病诊疗要求，加强物资和设备配备，确保满足满负荷收治患者相关要求。原则上重症监护床位数量应不少于定点医院床位总数的10。关于印发应对秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案的通知( 2020 ) 276新冠肺炎收治定点医院要求完善定点医院启用方案。各地要制定定点医院分级启用方案。定点医院(或独立院区)启用时必须整体腾空，不得将新冠肺炎病人与普通病人同时收治于一家医院(或一个院区)。做好临时性扩充收治床位准备。各地要根据本地实际，加强医疗机构可扩充床位储备，做好体育馆、展览馆等可分隔的

18、封闭式大空间建筑改造为临时集中收治场所的准备，并做好方舱医院改造预案。传染病区与医院其他医疗用房的间距应大于或等于20。关于印发应对秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案的通知( 2020 ) 276传染病医院建设标准（建标173-2016）隔离病房设置参照医院隔离技术规范绘制隔离病房日常要求隔离病房各个分区和病房的门必须随时保持关闭；隔离病房应设有专用的卫生间、洗手池；用于疑似患者的听诊器、温度计、血压计等医疗器具实行专人专用；非专人专用的医疗器具在用于其他患者前，应当进行彻底清洁和消毒；隔离病房配备消毒剂；不得将污染区物品未经有效消毒带入半污染区或清洁区；新冠病毒二次感染风险？分开安置。有效防护“四个要素”，缺一不可正确穿脱个人防护装备认真手卫生：戴手套不能替代手卫生保护好各个分区房间通风、清洁、消毒、医废处置36加强人员管理和日常监测住院患者、探视人员、陪护人员医务人员（包括工勤人员、保洁、护工等）体温、症状等，必要时核酸筛查加强医疗力量和物资设备保障统筹调配医疗力量：呼吸、感染、重症、护理、临床