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文档简介
1、 通解第十五课:太阳病篇桂枝汤证讲解(三)主讲:程刘海张某,男,35岁,居四川古蔺。初诊:2011年7月18日主诉:发热7天。病史:7天前,患者行骨科手术后而出现发热,体温在39度以上,随之往来寒热,使用抗生素与小柴胡汤治疗无效,邀我视诊。刻诊:往来寒热,定发于午后申时,发热时伴有头痛、无汗。但无法作时,则汗出,以头部为重,心烦、口干,饮水多、冷热均可,眼睛干涩,胃不适,纳差,睡眠差(眠浅、易醒),小便偏黄,大便偏干,1到2天一次。舌象:舌质偏红,苔腻偏黄。脉象:弦中带滑、偏细而数。(发病时)患者无外感?外科手术:淤血,伤阳,形成外邪。外邪?“往来寒热”“但见一症”:寸效未取!证候分类:寒热分
2、类法;“三阴三阳”辨证法方证对应。总体:偏于阳热证候。少阳病“往来寒热”、“胃不适,纳差”、“脉弦”来;阳明病“汗出,以头部为重”、“心烦、口干,饮水多、冷热均可”、脉象里津亏“眼睛干涩”、“饮水多”综合:少阳明阳病。治疗原则:清阳明热,生养津液,和解少阳(寒热)。柴胡桂枝干姜汤:能和、能清、能养。少阳阳明病的经典方剂。太阳病,外证未解。不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。(宋44)此条存在句式结构问题,是倒装句,先调整:太阳病,外证未解,欲解外者,宜桂枝汤。不可下也,下之为逆。(宋44)本条强调:发汗解表,禁止下法。“太阳病,外证未解,欲解外者,宜桂枝汤。”,结合宋42(太阳病,外证未解
3、。脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。)“欲解外者,宜桂枝汤”,强调句式说明:太阳病汗法。“宜桂枝汤”:治法体现。思考方式:多维。集中:“方证对应”,或者“理法方药”。“不可下也,下之为逆”对象:“太阳病”忌下、清“因势利导”“发表不远热”。太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。(宋15)此条讲“下之后”辨证。联系宋22条:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”,为何方证不相同?具体依据又在哪里?“太阳病”汗法庸医“发热、汗出”误诊误治“下之后”,津液凝结(不能外聚)内陷;损津液、损胃气、损真阳“吐下之余,定无完气”临床举例:“气上冲者,可与桂枝汤”。提示
4、:太阳病,免一误再误。“气上冲”?“奔豚”或者“气上撞心”伴随症状:气上冲时感觉胸中突然痒、或者憋闷,咽喉痒而刺激性咳嗽。“气上冲”考虑:1.表证未除;2.阳明热邪;3.水饮上逆。结合“可与桂枝汤”:有太阳病。与阳明病鉴别:防止“寒寒热热”之误。“可与桂枝汤”:“可”“允许”。一般来讲:太阳病误下之后,仍是太阳病,此时则需要使用桂枝汤。“方用前法”强调:按照桂枝汤的煎服、护理方法。“若不上冲者,不得与之”扩展:没有太阳病,不发汗。太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈;今脉浮,故在外。当须解外则愈,宜桂枝汤。(宋45)此条以脉象“脉浮者”为举例。修改调整:太阳病,先发汗不解,脉浮者而复下之,不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈;(若)今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。节 目 预 告下节课:通解第十六课内容
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