伤寒论通解第十五课太阳病篇桂枝汤证讲解三

1、 通解第十五课：太阳病篇桂枝汤证讲解（三）主讲:程刘海张某，男，35岁，居四川古蔺。初诊：2011年7月18日主诉：发热7天。病史：7天前，患者行骨科手术后而出现发热，体温在39度以上，随之往来寒热，使用抗生素与小柴胡汤治疗无效，邀我视诊。刻诊：往来寒热，定发于午后申时，发热时伴有头痛、无汗。但无法作时，则汗出，以头部为重，心烦、口干，饮水多、冷热均可，眼睛干涩，胃不适，纳差，睡眠差（眠浅、易醒），小便偏黄，大便偏干，1到2天一次。舌象：舌质偏红，苔腻偏黄。脉象：弦中带滑、偏细而数。（发病时）患者无外感？外科手术：淤血，伤阳，形成外邪。外邪？“往来寒热”“但见一症”：寸效未取！证候分类：寒热分

2、类法；“三阴三阳”辨证法方证对应。总体：偏于阳热证候。少阳病“往来寒热”、“胃不适，纳差”、“脉弦”来；阳明病“汗出，以头部为重”、“心烦、口干，饮水多、冷热均可”、脉象里津亏“眼睛干涩”、“饮水多”综合：少阳明阳病。治疗原则：清阳明热，生养津液，和解少阳（寒热）。柴胡桂枝干姜汤：能和、能清、能养。少阳阳明病的经典方剂。太阳病，外证未解。不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。(宋44)此条存在句式结构问题，是倒装句，先调整：太阳病，外证未解，欲解外者，宜桂枝汤。不可下也，下之为逆。(宋44)本条强调：发汗解表，禁止下法。“太阳病，外证未解，欲解外者，宜桂枝汤。”，结合宋42（太阳病，外证未解

3、。脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。）“欲解外者，宜桂枝汤”，强调句式说明：太阳病汗法。“宜桂枝汤”：治法体现。思考方式：多维。集中：“方证对应”，或者“理法方药”。“不可下也，下之为逆”对象：“太阳病”忌下、清“因势利导”“发表不远热”。太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。(宋15)此条讲“下之后”辨证。联系宋22条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，为何方证不相同？具体依据又在哪里？“太阳病”汗法庸医“发热、汗出”误诊误治“下之后”，津液凝结（不能外聚）内陷；损津液、损胃气、损真阳“吐下之余，定无完气”临床举例：“气上冲者，可与桂枝汤”。提示

4、：太阳病，免一误再误。“气上冲”？“奔豚”或者“气上撞心”伴随症状：气上冲时感觉胸中突然痒、或者憋闷，咽喉痒而刺激性咳嗽。“气上冲”考虑：1.表证未除；2.阳明热邪；3.水饮上逆。结合“可与桂枝汤”：有太阳病。与阳明病鉴别：防止“寒寒热热”之误。“可与桂枝汤”：“可”“允许”。一般来讲：太阳病误下之后，仍是太阳病，此时则需要使用桂枝汤。“方用前法”强调：按照桂枝汤的煎服、护理方法。“若不上冲者，不得与之”扩展：没有太阳病，不发汗。太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈；今脉浮，故在外。当须解外则愈，宜桂枝汤。(宋45)此条以脉象“脉浮者”为举例。修改调整：太阳病，先发汗不解，脉浮者而复下之，不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈；（若）今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。节 目 预 告下节课：通解第十六课内容