2012年腰痛诊疗方案难点分析与解决思路

1、腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准根据1994-6-28国家中管局发布的 中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准ZYT001.1-001.9-94 ）进行诊断。 文档来自于网络搜索（1）多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病 前多有慢性腰痛史。（2 ）常发于青壮年。（3 ）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时 疼痛加重。（4 ）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛， 并向下肢放射，腰活动受限。（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消 失，拇指背伸力

2、可减弱。文档来自于网络搜索（6）X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。文档来自于网络搜索2、西医诊断标准参照临床诊疗指南一一骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）（1）腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高 试验阳性；（2）在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点， 同时有至小腿或足部的放射性痛；（3）小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟 腱反射减退或消失。（4）影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神 经的表现。排除其他骨性病变。（二）疾病分期1、

3、急性期：发病7天以内。腰腿痛剧烈，活动受限明显，不 能站立、行走，肌肉痉挛。2、缓解期：发病8天至14天。腰腿疼痛缓解，活动好转， 但仍有痹痛，不耐劳。3、康复期：发病14天以上。腰腿病症状基本消失，但有腰 腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断1、血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处， 刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。文档来自于网络搜索2、寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质 胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。文档来自于网络搜索3、湿热痹阻证：腰筋

4、腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿， 口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。文档来自于网络搜索阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。二、治疗方案（一）针灸治疗主穴：肾俞、大肠俞、委中、腰阳关、阿是穴。配穴：寒湿痹阻者加灸大椎；肾阴亏虚者加太溪；肾阳虚弱者加命门；血瘀气滞者膈俞；湿热痹阻者加承山。操作方法：根据病症选取穴位，按常规操作，虚补实泻。用毫针刺入穴位得气后，每日取一定腧穴上电针， 选择连续波形，留针30分钟，

5、 风寒或寒湿腰痛可采用温针灸。若瘀血阻滞腰痛，委中穴可点刺出血。每日一次。 文档来自于网络搜索（二）手法治疗1、松解类手法，包括点法、压法、摇法、滾法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手 法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、 深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔” 。文档来自于网络搜索2、 整复类手法（关节错缝术），包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。文档来自于网络搜索（

6、1 ）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者 两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到 声弹响。可做12次。 文档来自于网络搜索（2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂 上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭 转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度 35。，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用 暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹

7、响虽常标志手法复 位成功，但不可追求弹响。文档来自于网络搜索(3 )牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部， 另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压 痛点部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。文档来自于网络搜索(4)腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为 例：助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指 抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项 后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再 向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右 手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使 腰部旋转到

8、最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰 部发出“咔嗒”声响。 文档来自于网络搜索3、手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：(1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症， 或病情较重， 神经有明显受损者，慎用手法治疗；（2 ）体质较弱，或者孕妇等；（3 ）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液 病患者。（三）其他外治法微波治疗：将治疗探头对准照射部位，每次照射30分钟，每日2次，10天为一个疗程。中药贴敷：急性期用活血止痛类膏药；缓解期及康复期用温 经通络的膏药。每日一贴。（四）辩证选择口服中药汤剂、中成药1、寒湿痹阻证

9、治法：温经散寒，祛湿通络。方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、 当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、 蜈蚣、乌梢蛇等。 文档来自于网络搜索中成药：小活络丹等。2、血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、 羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等。3、肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂 枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、 菟丝子等。 文档来自于网络搜索阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、

10、龟甲、 白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。4、湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘 草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄苓、白术、茯苓、生地、熟地 等。文档来自于网络搜索中成药：二妙散等。（五）护理1、体位指导：急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避 免久坐、弯腰等动作。2、饮食调理：患者宜高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，多 饮温开水，多食新鲜水果、蔬菜，保持大便通畅。3、情志调摄：主动与患者沟通，及时解除心理障碍，消除个 别患者因疾病引起的恐惧或对治疗效果的疑虑。4、患部保健：减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不

11、要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。注 意保暖，防止受凉。文档来自于网络搜索三、难点分析与解决思路：1、难点分析：单纯采用中医疗法对腰痛病急性期神经根水肿所致的疼痛治疗效果不理想，如何解决腰痛急性期神经根水肿所 致的腰腿部疼痛是治疗难点。文档来自于网络搜索2、解决思路：在原有治疗方案的基础上，进一步选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等） 。可以有效解决腰痛急性 期神经根水肿引起的问题，提高了临床治愈率，缩短了治疗时间。文档来自于网络搜索四、疗效评价（一）评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改

12、善率=（治疗后评分治疗前评分）*（满分 29 治疗前评分）X100 %。文档来自于网络搜索临床控制：改善率75% ;腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作;显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基 本恢复正常工作；改善率50且V 75% ;有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率 25且V 50% ; 文档来自于网络搜索无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率V 25%。（二）评价方法根据患者主诉、临床症状体征采用JOA腰腿痛评分系统进行判定。评分项目评分结果下腰痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0步态1正常32尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行 走超过500米14由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行 走超过100米0