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文档简介
1、此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除健康治理手册目录 个人基本档案 健康风险估平问卷 健康体检检测表 健康治理追踪表 健康生活方式指导 只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除个人基本档案姓名1 户籍 2 非户籍性别1 男 2 女诞生日期 身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型民族1 汉族 2 少数民族 _ 血型1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB 型/RH 阴性: 1 否 2 是 / 职业1 工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政治理者 5办事人员6 军人 7企业家 8商业服务业员工 9 同学 10其他 _ 婚姻状况1 已婚 2 未婚 3 离婚
2、4 丧偶 5 分居只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除医疗费用支付 1全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保方式 险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他_ / / 药物过敏史 1 无 有: 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 _ / / / 职业暴露史1 无有:2 化学品 _ 3 毒物 _ 4 射线 _ 基本手术1 无 2有:名称 1_时间_/名称 2_时间 _ 就医外伤1 无 2有:名称 1_时间_/名称 2_时间 _ 病况输血1 无 2有:缘由 1_时间_/缘由 2_时间 _ 有无残疾1 无残疾
3、2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残残疾证号 _ / / / / / 健康风险评估调查问卷敬重的顾客:本项服务的目的是:通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估,以明白您的健康状况,评判健康风险, 进而指导您保护和促进健康;我们充分敬重个人信息隐私权,任何个人或机构未经您的许可或授权,均不能获得您的任何个人信息; 请照实回答每一个问题, 在与您相符的选项上划 “ ”,感谢合作!填表说明:1. 本问卷仅作为明白您健康状况的档案资料;为保证调查质量,便利随访,请填写真实姓名,并留下联系电话;2. 填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔,不要使用铅笔或红色笔;3. 书写
4、请尽量工整,字迹清晰,防止潦草模糊;只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除4. 有挑选项的,请在相应位置上打“ ” ;有横线的地方,请在横线上填写文字或数字;对于调查表各题的选项中未列出的情形,请填写在“ 其他_” 项的横线上;5. 除特别标明的问题外,均为单一答案的挑选题;6. 假如有选项错误,请使用双横线将原选项划去,重新勾出正确选项,不要将原选项涂黑或使用其 他涂改方法;7. 填写调查表时,请逐项仔细填写;填写完成后,确认全部应填写的内容没有遗漏;感谢您的协作,祝您在垦荒人体验开心!01 个人疾病史疾病名称是否患病(病史(年)及是否接受治疗1 型糖尿病是否)年是否2
5、型糖尿病是否()年是否高血压病是否()年是否高脂血症是否()年是否冠心病(心绞痛、心肌梗塞)是否()年是否脑卒中(脑梗塞、脑出血)是否()年是否哮喘是否()年是否慢支 / 肺气肿 / 肺心病( COPD )是否()年是否恶性肿瘤(肿瘤名称)是否()年是否只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除其他慢性疾病(疾病名称)是否()年是否02 疾病家族史您的亲属是否患有以下疾病?(多项)1. 父亲 糖尿病 高血压 冠心病/ 心绞痛 / 心肌梗塞 脑梗塞/脑出血 肿瘤2. 母亲 糖尿病 高血压 冠心病/ 心绞痛 / 心肌梗塞 脑梗塞/脑出血 肿瘤3. 兄弟姐妹 糖尿病 高血压 冠心病/
6、 心绞痛 / 心肌梗塞 脑梗塞/脑出血 肿瘤4. 子女 糖尿病 高血压 冠心病/ 心绞痛 / 心肌梗塞 脑梗塞/脑出血 肿瘤5. (外)祖父母、 (外)孙子女、叔舅姑姨、外甥(女) 糖尿病 高血压 冠心病/ 心绞痛 / 心肌梗塞 脑梗塞/脑出血 肿瘤6. 假如您的 父亲、 母亲、 兄弟、 姐妹患有糖尿病,发病年龄 岁?7. 假如您的 父亲、 母亲、 兄弟、 姐妹患有心脑血管疾病,发病年龄 岁?03 吸烟1 您吸烟吗?吸烟(连续回答第 2-3 题)已戒烟(连续回答第 2-4 题)不吸烟(跳至回答第 5 题)2 您平均每日吸烟量约为 _支 3您开头吸烟的年龄为 _岁 4您开头戒烟的年龄为 _岁以下
7、第 5-7 题仅限“ 从不吸烟者” 回答5 您是否常常吸入吸烟者呼出的烟雾(被动吸烟)超过 15 分钟 / 天?只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除几乎每天平均每周4-5 天 平均每周1-3 天 平均每周 1 天 否不清晰6 您被动吸烟的场所: 家庭、 工作场所、 公共场所04 膳食习惯食物名称大米、面粉类(如米饭、馒头、面条、烙饼平均食用次数每次食物量描述谷类每天次/ 每周食用量1 碗米饭 2 两/100 克两等)薯类薯类(如红薯、马铃薯、芋头、山药等)两1 匙0.4 两 /20 克粗豆类(如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、粗豆类两荞麦、麦麸以及各种干豆类,如黄豆、青豆、
8、赤豆、绿豆等)畜肉类及制品(如猪牛羊肉等畜肉及制品)两1 副扑克牌大小 2 两 /100 克肉类鱼及水产品禽肉及制品两1 副扑克牌大小 2 两 /100 克两1 副扑克牌大小 2 两 /100 克蛋类及制品两1 个鸡蛋 1 两/50 克1 袋牛奶 4 两/200 克奶制品、鲜奶、纯牛奶(如酸奶、奶片)两1 杯酸奶 2 两/100 克干豆类(如黄豆、黑豆、青豆等)两1 匙0.4 两 /20 克大豆制品(如豆腐、豆干、腐竹等)两1 块豆腐 4 两/200 克豆豆浆两1 杯豆浆 4 两/200 克类坚果两一把1 两 /50 克只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除新奇蔬菜如白菜、
9、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等平均每天的食盐 摄入量克两1 碗炒熟的青菜 6 两 /300 克新奇水果两1 个苹果 4 两/200 克平均每天摄入的烹饪油量1 匙油10ml ml 1 控盐勺 =2 克(如动物油、植物油、植物混合)平均每天的饮水量ml 45 天23 天1 矿泉水瓶 500ml 您每周有几天吃早餐?多于 5 天少于 2 天您喝酒吗?从 来不喝(终止饮酒部分答题,请连续回答其他部分问题)喝酒请写出以下类型的酒,您喝的频次和量是多少(指过去一年通常的喝酒习惯)?红酒 _次/ 周, _两/ 次;黄酒 _次/ 周, _两/ 次;啤酒 _次/ 周, _两/ 次;白酒 _次/ 周
10、, _两/ 次;其他 _次/ 周, _两/ 次;05 运动请回忆您在过去一周内的身体活动情形1 重体力活动(如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等)每周天每天分钟2 中等强度体力活动(如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等)每周天每天分钟3 轻度体力活动(包括漫步、家务劳动、工作和出行时的步行等)每周天每天分钟4 极少或几乎不活动极少或几乎不活动的时间为平均每天_小时只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除5. 明白最近一周体力活动情形的目的 对某些检测指标的影响评判心功能运算饮食量06 睡眠1过去一周您自我感觉总体睡眠质量如何?特别好尚好不好特别差2过去一周您每晚平均的实际睡
11、眠时间有几时?_小时每周平均不足一次不用服用3过去一周,您是否要服药(包括医生开的处方和自购药物)才能入睡?周平均 1 或 2 次每周平均3 次或更多4. 明白最近一周睡眠的目的是?对某些检测指标的影响07 心理状况1 我很欢乐我也不能摆脱悲伤完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合2 我对将来布满期望完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合3 即使家人或伴侣帮忙,完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合4 我感觉孤独完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合5 我常常感觉压抑或懊丧完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合6 我简单心情兴奋完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合只供学习与沟通此
12、文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除7 我生活节奏很紧急完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合8 我工作压力很大完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合9. 我缓解压力的态度主动寻求缓解被动完成缓解谈天发泄运动消遣喝酒自暴自弃上网10. 我缓解压力的方式旅行探亲访友睡觉08 居住环境1您认为您的居住环境存在空气污染状况吗?(如居住在中心城市的城区、工业区、交通干线邻近)是 否2您常常自己炒菜做饭吗?每周少于 1 次 每周 1-3 次 每周 4-7 次 每周多于 7 次3您炒菜时常常把油烧得很热后(如已冒烟)才开头烹饪吗?是 否4您家中安装抽油烟机的排烟成效?好 一般5您家中的冬季取暖方
13、式是?燃气 燃煤 电 其他6您认为家中室内的空气存在污染状况吗?(如新装修、新家俱等)是 否7有哪些家电污染?(电脑、电视、微波炉、电磁炉、手机、其他)只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除健康体检检测表(附贴)第一次体检只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除其次次体检第三次体检健康治理评估表观看项目基本调查综合性治疗后情形观看时间 饮食量 运动量 只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除总消耗量 身高 体重 BMI 腰围 臀围 血压 高压 低压 餐前:血糖 餐后:随机:总胆固醇血脂甘油三酯高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 用 1、药 2、情 3、况 4、保 1、健 2、品 3、4、药费 元月只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除保健
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