肾移植病人的护理

1、第三十三章 肾移植病人的护理学习目标1.掌握肾移植病人的护理措施。2.熟悉肾移植病人的健康指导要点。3.了解移植物的贮存方法。4.熟练掌握肾移植病人的护理评估方法，能对肾移植病人实施整体护理。1概 述器官移植:是指通过外科手段，将某一个体的活性器官移植到另一个体内，使之迅速恢复原有的功能，以代偿受者相应器官因致命性疾病而丧失的功能。移植物：被移植的器官或组织。供者或供体：提供移植物的个体，分为活体供体和尸体供体。受者或受体：接受移植物的个体。常见的移植器官与组织：肾、心、肝、肺、胰腺与胰岛、甲状旁腺、骨髓、角膜等。2发展概况器官移植是20世纪医学发展的最大成就之一，与微创外科是21世纪外科发展

2、的两个主要方向。20世纪初血管吻合技术的创立，为移植外科奠定了基础。1900年开展输血技术最早细胞移植。1905年第一例角膜移植。1954年Murray活体肾移植，标志器官移植进入临床阶段。3发展概况1963年肝移植和肺移植、1968年小肠移植70年代：随着新免疫抑制剂环孢素A的问世，使移植物成活率和器官移植的临床疗效大为提高。80年代初：新型器官保存液的应用延长了供体器官的保存时间，增加了手术的安全性，实现了器官的远距离运送。90年代：移植技术及移植免疫学、药理学等不断发展，推动了器官移植的全面发展。4发展概况现今：肾、肝、心、胰腺、小肠、肺等的移植已被公认为治疗各类终末期内脏器官功能衰竭的

3、有效方法，且肝、肾和心移植已成为首选常规疗法。至今，全世界已有超过128万人次接受了各种不同类型的器官移植，并以每年5-6万人的速度递增，移植效果也不断改善。肾移植是所有的同种大器官移植中完成最多、成功率最高的一种。5我国肾移植情况60年代（吴阶平等）肾移植成功2010年底，我国肾移植已超过95000例，近10年每年肾移植例数已超过5000例，仅次于美国居世界第2位。我国尸体肾移植1年肾存活率为85%，病人存活率为90-98%；5年、10年病人存活率分别为50-80%、40-70%。有记载活体供肾有功能存活已超过40年。6肾移植概念：肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者

4、。71954年，美国医生约瑟夫梅里为一对孪生兄弟实施了肾移植手术罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。8肾移植概述 50年前，罗纳德哈里克并没有想过要名留青史，他只是一心想着要挽救哥哥理查德的生命。罗纳德和理查德是一对孪生兄弟，理查德因为慢性肾炎病危，为了挽救理查德，罗纳德毫不犹豫地同意捐出自己的一个肾。1954年12月23日，在美国波士顿布里格翰和妇女医院进行的一场为时5.5小时的手术，不但成功地令理查德多活了8年，而且也成为人类医学史上首例获得成功的器官移植手术，开创了人类肾脏、心脏、肝脏以及其他器官移植手术的先河。主治医生约瑟夫梅里在1990年获得了诺贝尔医学奖。9第一场现代器

5、官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫梅里、约翰梅瑞尔和哈特维尔哈里森医师，前排为接受手术的孪生兄弟 10【适应证与禁忌证】1.适应证：经其他治疗无效、须靠透析治疗才能维持生命的终末期肾病病人。如各种慢性肾炎、肾盂肾炎、高血压性肾硬化、糖尿病性肾病、多囊肾等疾病所致的不可逆的慢性肾衰竭。受者年龄以12-65岁为宜；高龄病人如心、肺等重要脏器功能正常、血压平稳、精神状态良好，也可考虑肾移植。11【适应证与禁忌证】2.禁忌证：恶性肿瘤或转移性恶性肿瘤；慢性呼吸功能衰竭；严重心脑血管疾病；泌尿系统严重的先天性畸形；精神病和精神状态不稳定者；肝功能明显异常者；活动性感染：如活动性肺结核和肝炎等；活动性消

6、化道溃疡；淋巴毒试验或群体反应性抗体（PRA）强阳性者。12【器官移植分类】一、按照遗传学观念分类：1.自体移植：供者、受者为同一个体，移植物可永久存活。如烧伤后病人的自体皮肤植皮，移植后不引起排斥反应。2.同质移植术：相同基因的不同个体间的移植。如同卵双生子之间的移植，基本无排斥反应。13【器官移植分类】3.同种异体移植：供、受者属于同一种族，如人与人之间的组织和器官移植，是目前临床上最常用的移植方法；由于供、受者的组织相容性抗原的不同，移植后会发生排斥反应。4.异种移植：不同种族之间的组织或器官的移植，如动物的器官移植于人体，移植后可引起强烈的排斥反应。14【器官移植分类】二、根据移植方法

7、分类：1.原位移植：移植物移植到受者该器官原来的位置。2.异位移植或辅助移植：移植物移植到非该器官的解剖位置。3.原位旁移植：移植物移植到该器官解剖位置旁边。15【器官移植分类】三、按移植物的活力分类：1.活体移植：移植物在移植过程中始终有活力，术后即能恢复其原有功能。占临床大部分。2.结构移植或支架移植：移植物已丧失活力，如骨、软骨、血管、筋膜等通过移植提供支持性基质和解剖结构，使受者的同类细胞得以生长，移植后不会出现排斥反应。16【移植物的贮存】应用“低温”原则：器官移植要求移植有活力的器官，要延长移植器官活力，必须迅速改变热缺血（在常温下无血液供应）为冷缺血（在低温下无血液供应）。方法：

8、冷贮存法，将切取的脏器用一种特制的冷溶液（0-4 ）先作短暂的冲洗，使其中心降温到10 以下，然后保存于2-4 ，直至移植。17【移植免疫】（一）排斥反应的分类和机制：排斥反应是受体免疫系统对具有抗原特异性的供体器官抗原的特异性免疫应答反应。根据发生时间、免疫机制及组织形态学不同，分为：1.超急性排斥反应：以抗体介导为主的体液免疫反应。主要由受者体内存在针对供者特异性抗原的预存抗体引起的免疫应答。多发生在移植器官恢复血流后数分钟至数小时内。常见于供、受者ABO血型不符、再次移植、多次妊娠、反复输血及长期血液透析的受体，目前无有效的治疗方法，一旦发生，只能切除移植物，进行再次移植。18【移植免疫

9、】2.加速血管排斥反应：亦称延迟性超急性排斥反应，也是体液免疫反应。受者体内预存有抗供者人类白细胞抗原或血管内皮细胞的低浓度抗体，为较弱的超急性排斥反应。通常发生在移植后3-5天内，病程进展快，移植物功能逐渐恶化并最终发生衰竭。经激素冲击治疗结合血浆置换去除血液中的抗体，有可能逆转。19【移植免疫】3.急性排斥反应：最常见，多发生于术后5日至6个月内。主要有T、B淋巴细胞介导，以特异性细胞免疫为主并有体液免疫参与的免疫应答。病人可出现寒战、高热、全身不适，移植物肿大引起局部胀痛，伴有移植物功能减退。诊断明确应尽早治疗，约90-95%可逆转。如治疗不彻底或反复发生，可导致慢性排斥反应甚至移植器官

10、功能丧失。20【移植免疫】4.慢性排斥反应：可发生在手术后数月甚至数年，病程进展慢，以移植物慢性缺血并纤维化萎缩为病理特征，临床以移植器官功能逐渐丧失为主要表现。发生原因除免疫学因素外，还与缺血再灌注、病毒感染等非免疫因素相关。唯一有效治疗是再次移植。21【移植免疫】（二）免疫抑制剂：1.皮质类固醇激素：是预防和治疗同种异体移植排斥反应的一线药物，临床最常用的是泼尼松和甲基泼尼松龙。长期应用主要副作用有Cushing综合征、感染、高血压、糖尿病、白内障、骨无菌性坏死、骨质疏松、肌萎缩和行为异常等。22【移植免疫】2.增殖抑制药物：硫唑嘌呤是免疫抑制治疗的经典药物，主要毒副作用为骨髓抑制、肝毒性

11、、胃肠道反应和脱发等，现已少用；霉酚酸酯、环磷酰胺。3.钙调神经蛋白抑制剂：环孢素A是目前免疫抑制治疗维持的最基本药物之一；他克莫司。4.哺乳类雷帕霉素靶分子抑制剂：西罗莫司（雷帕霉素）。5.抗淋巴细胞制剂：免疫球蛋白制剂。6.新型免疫抑制剂：来氟米特及其衍生物。23【供者的选择】一、免疫学方面的选择：防超急性排斥反应，术前检查1.血型：ABO血型必须相同，否则会引起超急性排斥反应。2.交叉配合与细胞毒性实验：淋巴细胞毒性实验必须小于10%或为阴性才能实施肾移植手术。3.混合淋巴细胞培养4.人类白细胞抗原（HLA抗原）配型5.皮肤移植试验24【供者的选择】二、活体供者：1.年龄在60岁以下，1

12、8岁以上的健康者，未患有肾脏病、肾血管畸形、代谢性疾病、高血压、癌症、心肌梗死、血栓或其他栓塞病史和其他全身性疾病（如糖尿病、系统性红斑狼疮）。2.尿液和肾功能检查正常，尤其两侧肾脏具有正常功能。3.经由组织相容性实验，显示移植肾有很高的存活率或具有血缘关系，并经临床的常规检查未发现异常。25【供者的选择】4.没有其他的缺陷或感染存在，可安全地施行肾摘除术。5.经心理分析，确定捐肾的动机纯出于爱心、自愿，而非受人情、舆论或传统观念所驱使。26【供者的选择】三、尸体供者：1.年龄要求同活体供者，最好来自外伤而非器质性病变死亡者。2.血液循环停止时间越短越好，有合适的场所可以无菌的施行肾摘除术。3

13、.尽可能获得死者生前的健康和疾病史资料，以便帮助了解其死亡前肾功能情况。供者无全身性疾病或恶性肿瘤以及重症感染。27 护理评估28【护理评估】一、术前评估：1.健康史：了解病人肾脏疾病的发生、发展、诊治情况及有无其他慢性疾病史。2.身体情况：（1）全身情况：生命体征、营养状况、有无水肿、高血压、贫血或皮肤溃疡；是否还有排尿及尿量；有无其他并发症或伴随症状。29【护理评估】（2）局部：肾区有无疼痛、压痛、叩击痛以及疼痛的性质、范围、程度。（3）辅助检查：实验室检查、影像学检查、特殊检查、咽试子细菌培养及尿培养。3.心理和社会状况：（1）了解病人的心理特征，对肾移植相关知识的了解程度及是否愿意接受

14、亲属肾或尸体肾，对手术的期望值。（2）了解家属对肾移植的风险、术后并发症的认知程度及心理承受能力。30【护理评估】（3）家庭及社会支持系统对肾移植所需的昂贵费用的承受能力。二、术后评估：1.了解肾脏排泄情况和体液代谢变化，以及肾移植术后病人生命体征、消化道功能、营养及全身情况。2.了解病人及家属对有关肾移植术后健康指导内容的掌握程度和出院前的心理状态。3.根据病人的临床表现、实验室检查结果，评估肾移植的效果及并发症发生情况。31常见护理诊断32常 见 护 理 诊 断1.焦虑：与陌生的医院环境、医疗费用昂贵、担心肾移植效果及恐惧术后疼痛等因素有关。2.营养失调：低于机体需要量 与长期低蛋白饮食、

15、胃肠道吸收不良和食欲减退致营养素摄入不足等因素有关。3.有口腔黏膜受损的危险：与应用免疫抑制剂及感染易感因素增加有关。 4.潜在并发症：排斥反应、移植肾脏功能衰竭、感染、出血、尿瘘及尿路梗阻等。33 护 理 措 施34护 理 措 施一、术前护理：1.一般护理：在保证热量供给的前提下，给予低钠、低蛋白饮食。行血液透析者，根据其血尿素氮水平，补充蛋白质和必须氨基酸。2.心理护理：肾移植病人在术前普遍存在复杂的心理反应，归纳为3类：迫切型：长期忍受疾病折磨，迫切希望早日手术，对手术的期望值过高，对手术可能出现问题考虑少；35护 理 措 施迟疑型：担心手术安全性及效果、术后治疗及终身服药等，病人常表现

16、犹豫不决、萎靡不振、不安和失眠；恐惧型：恐惧、担心手术失败和术后并发症及移植后性格、意志和思维与供体是否有相关性等。护理：介绍手术方案和将采取的治疗措施，使之了解有关肾移植的基本知识，以减少或消除病人对手术的焦虑和恐惧，术前能保持良好的情绪，对术后可能出现的不良情况或并发症有充分的思想准备。36护 理 措 施3.皮肤准备：保持皮肤清洁卫生，预防皮肤感染；皮肤准备范围为上起肋弓，下至大腿上1/3，两侧至腋后线；术前淋浴或手术日前晚用消毒液擦身。二、术后护理：1.严格消毒隔离：肾移植病人术后因大量应用激素和免疫抑制剂，导致机体抵抗力下降，容易感染，应采取严格的消毒隔离措施预防感染。37护 理 措

17、施禁止非工作人员进入病室，有感染灶的工作人员不宜参与移植病人的治疗护理工作。入病室前应换隔离鞋，用消毒液洗手，戴口罩、帽子，穿隔离衣。接触病人前，须用消毒液洗手。每日用消毒液擦拭病室门、窗、桌椅、一切用物及地板，每日紫外线消毒病室3次，每次30分钟。病人的衣物、床单等均需灭菌后使用；餐具煮沸消毒；血压计、听诊器、便器等物品不得交叉使用。38护 理 措 施病人不得随意外出，如需外出检查、治疗等，必须戴口罩及帽子。严禁家属随意带物品进入病室，食品须经护士检查认可后食用；对于非单人病室，须做好床旁隔离，防止交叉感染；若病人发生感染，尽量安排单间病室。39护 理 措 施2.一般护理：体位：术后平卧位。

18、肾移植侧下肢髋、膝关节水平屈曲15-25，禁止突然变化体位，以减少切口疼痛和血管吻合处的张力，利于愈合。待手术切口拆线后可起床适当活动，活动量应从室内逐渐扩展至室外。饮食：术后半年内低盐饮食为主。若无高血压、水肿、少尿等现象，可适当增加食盐量至每日6-8g；若病人出现腹泻、多尿，则给予正常食盐量的饮食，防止低钠血症。40护 理 措 施蛋白质的摄入量不宜过高，以免增加肾脏的负担。宜清淡饮食，忌油腻，不食油煎食物，限制摄入胆固醇含量高的食物，多食维生素含量高的新鲜水果和有利尿功能的食品，如冬瓜、米仁、鲫鱼、墨鱼等，鼓励病人多饮水。输液护理：原则上不经手术侧的下肢及血液透析的动静脉造瘘的上肢选择穿刺

19、点。41护 理 措 施口腔护理：因免疫抑制剂导致机体抵抗力较差，易发生口腔溃疡和真菌感染。每日口腔护理2次，根据病人口腔pH选择适宜漱口液，过高易发生细菌感染，过低易发生真菌感染。保持大便通畅：若病人术后2-3天未解大便，给予少量缓泻剂，防止因便秘而屏气排便，增高腹压，以致血管吻合处的张力增加、不利于吻合口愈合。3.病情观察：监测生命体征：术后3天内每小时监测并记录1次，以后根据病情每4小时1次。对血压、体温异常者，高度重视，仔细查找原因。42护 理 措 施监测尿液颜色、比重、pH：术后3-5天内常有一定程度的血尿。术后3天内每1-2小时测尿比重及pH1次，后改为每日1-2次。正常情况下，尿比

20、重与尿量成反比，与尿中固体成分成正比。新鲜尿液的pH在6-7之间。监测体重：术后每日测体重1次；若无条件，则在术后7天协助病人在床边测量体重。4.引流管的护理：术后常有负压引流管及导尿管等。保持通畅，防止扭曲、堵塞、脱落等，经常挤压引流管并保证其处于负压状态。43护 理 措 施5.多尿的护理：约60%的病人在移植肾的血液循环建立后出现多尿现象，每小时尿量可达800-1000ml以上，一般发生在术后24h内。钾、钠离子排出增多，若处理不当，将引起电解质紊乱和严重脱水等并发症，甚至危及病人生命，因此，应加强对病人出入水量的管理，维持水、电解质平衡。6.少尿、无尿的护理：术后有些病人由于术前透析过度

21、致脱水，术中渗血较多又未及时补足，术后常表现为少尿甚至无尿。如每小时尿量30ml，首先考虑血容量问题。如 44护 理 措 施在短时间内增加输液量后，尿量随之增加，表示液体不足，遵医嘱调整输液速度、补足血容量后再用呋塞米等利尿剂，尿量即可明显增加。如经上述处理后尿量仍不增加，而血压有上升趋势，则应减慢输液速度，甚至停止输液，及时报告医师，协助处理。7.排斥反应的护理：最常见的是急性排斥反应，可发生在术后任何时候，故应加强对肾移植术后病人观察，以及时发现和处理。主要症状包括：45护 理 措 施发热：T多在38-39，T常突然升高或为清晨低热，以后逐渐升高。尿量减少：病人尿量突然减至原来（移植术后）

22、尿量的1/2时，应报告医师并协助处理。血压增高：根据原有基础血压加以判断。发生排斥反应时，由于水、钠潴留，体重往往增加。移植肾区闷胀感、肾肿胀、变硬、压痛。无明显诱因的头痛、乏力、食欲减退或情绪变化。46护 理 措 施血肌酐、尿素氮上升、内生肌酐清除率下降等。护理：做好病人的心理护理，解释发生移植肾排斥的原因、药物治疗的效果，消除其紧张、恐惧的心理。密切观察生命体征、尿量、肾功能及移植肾区局部情况。加强消毒隔离工作和基础护理。遵医嘱准确、及时执行抗排斥的冲击治疗，观察药效。MP冲击治疗期间注意观察腹部及大便色泽，警惕应激性溃疡的发生。47护 理 措 施排斥逆转的判断：T下降至正常，尿量增多，体

23、重稳定，移植肾肿胀消退、质变软、无压痛，全身症状缓解或消失，血肌酐、尿素氮下降。8.并发症的护理：感染：是导致移植病人死亡的主要原因之一，可发生在移植术后全过程，以后期多见，好发部位为伤口、肺部、尿路、皮肤、口腔等，以并发肺部感染和败血症的病死率较高，注意事项：加强消毒隔离措施。48护 理 措 施严密监测感染的征兆，及时发现体温和分泌物的变化，及时治疗。预防肺部感染，协助病人翻身、叩背；雾化吸入；鼓励病人咳嗽；观察痰液的变化。每周作1-2次痰、咽拭子细菌培养。定时口腔护理，注意观察咽峡、上颌及舌根部有无白膜黏附，发现异常及时涂片寻找真菌，阳性者应用制霉菌素或克霉唑等处理；若有口腔溃疡，可涂以碘

24、甘油或服用维生素B2。49护 理 措 施对呼吸急促病人及时作肺部X线。消化道出血：多发生在急性排斥反应、用大量激素“冲击”治疗后。为防止消化道应激性溃疡出血，移植术后必须遵医嘱应用保护胃黏膜及抗酸类药物，如氢氧化铝凝胶、复方氧化铝片、西咪替丁等。出血时遵医嘱用云南白药、西咪替丁治疗，必要时输血，严重者手术治疗。尿瘘和尿路梗阻：尿瘘：负压吸引，保持伤口敷料干燥；留置导尿，保持尿管通畅，若不能愈合，则经手术处理。50护 理 措 施尿路梗阻：移植肾排尿自正常转为尿闭，应疑有尿路梗阻，需立即报告医师及时处理。移植肾血管吻合处血肿：术后血管吻合处渗血量多时，可形成血肿，出现血压下降、心率增快等低血容量症

25、状，局部有压痛，若血肿压迫输尿管可出现尿闭，如出现以上情况，报告医师及时处理。预防措施为病人术后平卧一周，以减少血管吻合处张力。蛋白尿：肾移植术后病人可因肾小管缺血损害而出现不同程度的蛋白尿，故应每天观察和作尿蛋白定量测定。一51护 理 措 施般在术后2周，尿蛋白下降至10mg以下。如出现纤维蛋白尿，一般维持2-3周后渐渐消失；如为排斥反应引起，可再度出现，此系移植肾毛细血管内纤维蛋白原溶解作用增强所致。高血压：多数尿毒症病人伴有高血压，移植后部分病人可降至正常，但由于大量使用类固醇药物，对血压有一定影响。当移植肾存在下列因素时，血压不易下降：肾供血不足，尤其是动脉吻合口狭窄；肾缺血时间过长；

26、肾功能未立即恢复或功能不佳；出现排斥反应。可作移植肾穿刺活检或肾动脉造影以明确诊断。52护 理 措 施精神方面：术后病人因应用大量抗排斥药物等因素，可出现精神症状，表现为兴奋、情绪波动、烦躁、多疑、敏感、迫害妄想或拒绝治疗等。应耐心做好心理疏导和护理，严密观察，加强看护，防止意外。9.心理护理：术后注意了解病人的心理状态，理解、关心、体贴病人，向病人讲解移植术后的康复知识，取得病人的积极配合。53护 理 措 施三、健康指导：1.自我监测：每日晨起和午睡后测量T并记录；每日准确测量体重1次，最好在早饭前，大小便后；每日记录日尿量、夜尿量及24h总尿量，以便判断移植肾的浓缩功能；指导病人掌握检查移

27、植肾的方法，包括检查移植肾的大小、软硬度及触痛等。54护 理 措 施2.预防感染：外出戴口罩，尽量不到公共场所或人多嘈杂的环境；防止着凉、感冒，气温下降时，及时添加衣服；饭前、便后洗手，饭后漱口，早晚刷牙；注意饮食卫生，生吃水果要洗净，饭菜要烧热，不吃变质食物；勤换内衣裤，注意外阴清洁，保持被褥清洁干爽。55护 理 措 施3.饮食指导：正常进食后应少量多餐，予以高糖、高蛋白、丰富维生素、低脂、易消化及少渣饮食；酸性、高糖水果早期禁食；避免生冷及刺激性食物、禁烟酒；进食前食物需经煮沸消毒或微波消毒。禁止服用增强免疫功能的滋补品，如人参或人参制品。4.用药指导：根据医嘱，指导病人掌握服用药物的方法和剂量、注意事项及不良反应的观察；告知病人不能自行增减或替换药物；不宜服用对免疫抑制剂有拮抗或增强作用的药品和食品；出现不良反应及时就诊。56护 理 措 施5.注意保护移植肾：移植肾一般置于髂窝内，距体表较近。因此，病人在外出活动乘车时，注意选择位置，不靠近座位扶手站立，以防在车辆急转弯或急刹车时铁扶手碰到腹部而挫