血液净化技术

1、第十二章 血液净化技术血液净化技术的发展史1960 Scribner等提出CRRT概念1977 Kramer等首次应用连续性血液过滤（CAVH）治疗一例对利尿剂抵抗的患者。1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议，对有关CRRT进行统一命名。2000年，将CRRT改为连续性血液净化（）。 第一节 血液透析技术一、血液透析（一）血液透析的原理血液透析是用一个半透膜将体内的血液侧与人为形成的透析液侧分开，利用半透膜的弥散、超滤的特性，将体内或血液内过多聚集的代谢产物、毒物和水分，通过半透膜进入透析液侧，随之排除体外，同时从透析液中补充体内缺乏的电解质和碱基，但血细胞、大分子的蛋白

2、质、细菌、病毒彼此不能通过，从而达到纠正肾衰竭或其他原因而引起的体内环境失调。弥散 水分子随机、无规则的热运动，及布朗运动。是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。对流 是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差下，溶质及溶剂一起通过半透膜。（二）血液透析机的基本结构1.透析液供给系统2.监护报警系统：血路监护报警（动脉压、静脉压、空气） 透析液路监护报警（温度、漏血、透析 液负压报警）3.辅助装置:血泵、肝素泵、动静脉管路、透析器（三）急性肾衰竭透析指征1.出现明显的水钠储留2.高钾血症3.高分解代谢4.出现尿毒症症状如消化道

3、症状、神经精神症状等。（四）血液透析的护理1.血管通路的护理（1）置管的护理：术前对患者和家属的告知，取得合作 术中和医生的配合 术后，保持导管的清洁、牢固、通常（2）透析前导管的护理主要目的是判断导管是否通畅，上机前要先抽吸出导管内封存的肝素和血凝块，以免血凝块进入血液循环引起血栓。如果导管不通畅，可移动导管方向，切忌强行向导管内推注盐水，防止血栓进入体内发生血栓。（3）防止感染 严格无菌技术操作。定期更换敷贴，如有污染及时更换，并注明更换时间，无污染时，有效期为3天。（4）透析后导管的护理先将导管内的血液用生理盐水冲净，在稀肝素封管固定。2.血透过程中的监测项目1.30-60分钟监测一次生

4、命体征并记录。2.监测患者血透前后的体重和腹围等。测量体重应让患者穿同样的衣服进行测量。前后的体重差可代表透析的净脱水量，透析期间，患者体重增加低于1kg/d.3.血透中常见的并发症及护理（1）出血 应加强监测，及时配合医生处理，必要时停止血透。（2）低血压 为患者取头低仰卧位，吸氧，遵医嘱处理。（3）心律失常 多见于电解质紊乱引起，以心房颤动、室上性心动过速常见。遵医嘱处理。（4）低氧血症（5）失衡综合征（6）生物不相溶性二、连续性肾脏替代治疗（CRRT）（一）、CRRT概念 是持续24小时或接近24小时的一种连续性的体外血液净化疗法。（二）CRRT的原理弥散 水分子随机、无规则的热运动，及

5、布朗运动。是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。对流 是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差下，溶质及溶剂一起通过半透膜。（三）CRRT的物品准备1.机器准备 各个系统处于备用状态2.患者准备 建立血管通路，并保持通畅。3.药品准备 置换液、抗凝剂、生理盐水、5%碳酸氢钠及抢救药品和物品。 （四）CRRT的治疗模式1.CAVH（持续性动静脉血液滤过），此模式设备简单，但技术要求高，目前临床以被CVVH取代。*2.CVVH（持续性静静脉血液滤过）此模式采用v-v通路，需要血泵，置换液CVVH的优点 ：每小时从病人滤出的液体大

6、部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清楚并提供营养支持。3.CAVHDF（持续性动静脉血液透析滤过）是在CAVH基础上在滤器的透析液腔隙孔处逆向输入透析液。余同上。4.CAVHD（持续性动静脉血液透析）5.CVVHD（持续性静静脉血液透析）6.CVVHFD（持续性静静脉高通量血液透析）7.CVVHDF（持续性静静脉血液透析滤过）8.HVHF（高通量血液滤过）9.HP（血液灌流）（五）1.CRRT适应证2.CRRT的禁忌证（1）休克和严重低血压。（2）严重的出血倾向和围手术期。（3）心肺功能严重受损不能耐受透析。（4）恶性肿瘤晚期、脑血管意外等。（5）精神异常无法合作的患者。（六）CRRT过程

7、中的护理要点护士职责有：维持体外循环、液体的管理和CRRT的机器监控。1.抗凝及护理抗凝技术主要作用是防止体外循环和滤器凝血。抗凝不充分会引起体外循环或滤器凝血，从而影响透析的效果和滤器的寿命。过度抗凝会引起出血并发症。（1）抗凝方法 常用的是体外抗凝，及根据患者的凝血项目检测结果（PPT、APTT）定时给体外循环静推一定量的肝素钠（低分子肝素钠或低分子肝素钙）。首次剂量30-40u/kg（临床一般常用的首次剂量为0.4ml低分子肝素钠或低分子肝素钙）。维持量根据患者的凝血项目检测结果（PPT、APTT）给。（2）无肝素抗凝法一般有凝血功能障碍的患者或高血压脑出急性期等采用无肝素抗凝法。上机前

8、，先用含有肝素5000u/L的生理盐水进行预冲体外循环管路和滤器，再用生理盐水冲净管路和滤器内的肝素液。血流量保持在200-300mmi/min，每15-30分钟用100-200ml等渗生理盐水冲洗滤器。避免在血液管路中输血以免增加凝血的危险。（3）局部抗凝法及在体外循环管路动脉管路中使用抗凝剂，再在静脉管路中使用鱼精蛋白中和肝素。2.血管通路的护理良好的血管通路是保证透析顺利进行的前提。透析是应保持血管通路的通畅，链接紧密，预防血管通路的污染、滑脱。3.血滤器的护理如果静脉压力增高、跨膜压增高、滤器颜色变深，提示有凝血的可能，可遵医嘱追加肝素的用量；同时应保证稳定的血流量，因血流速率减慢或通

9、过负压吸引增加超滤均可是超滤率升高，使血液粘稠度增加，滤器易发生凝血。观察滤器凝血状态：0级:无凝血活数条纤维凝血级：部分凝血或成束纤维凝血级:较严重凝血或半数以上纤维凝血级：治疗中压力明显升高，需要换滤器4.准确计算出入液量5.置换液的管理（1）温度：35-40，在不发热情况下37.0-38.0，发高热时可用35并配合使用亚低温治疗，但应随时监测患者体温，根据体温调节置换液温度。（2）配置换液的注意事项严格无菌技术操作规范，配置前洗手或使用手消、戴口罩、帽子。执行核对制度，保证配置药物剂量的准确性（在临床工作中，每次配置换液前需查患者血气分析，根据血气分析结果配置。）碳酸氢钠：5%碳酸氢钠根

10、据血气分析结果静脉泵入。（七）血液透析的注意事项1.严格查对制度和无菌技术操作原则，初始透析时，血流量不易过大，一般控制在150-180ml/分，无不良反应后再逐渐增加血流量。2.操作前详细询问患者是否有出血倾向或出血现象（注意查看患者化验单），若有出血倾向，一般采用无肝素化透析。3.透析过程中加强巡视，严密观察生命体征、透析并发症、透析不良反应，关注动静脉压、跨膜压、血液颜色的变化，及时发现凝血前兆。用肝素抗凝时注意观察患者、伤口、穿刺点有无渗血现象和其他出血倾向。4.透析机连续受用时，2次透析之间应消毒处理。做到一用一消毒。5.对意识不清、躁动不安的患者，透析中应给予专护，进行保护性约束，

11、防止剧烈活动血透导管脱出，引起皮下血肿。6.若患者需输注抗生素，应在透析结束后。7.采用直接动静脉穿刺的患者，透析结束后，应按压30 分钟后，再用纱布圈加压包扎。若需长期透析的患者，直接动脉穿刺，尽量勿选用桡动脉，以便做动静脉内瘘。8.采用中心静脉置管透析的患者，应注意保持局部敷料的清洁、干燥，如有污染及时更换。透析结束后，应用生理盐水冲管后，再用肝素封管，并妥善固定。9.动静脉造瘘患者，造瘘侧肢体禁测血压、抽血、输液、静脉注射等治疗操作。（八）CRRT的操作流程1.物品准备：CRRT机、0.9%生理盐水、5%碳酸氢钠、肝素钠（低分子肝素钠或钙）、输液泵、稀肝素液、置换液等。2.患者准备：体位（平卧位