热烧伤幻灯片

1、 热 烧 伤概述烧伤是由热力 (热水、蒸气、火焰、电流、放射线、酸、碱等)直接作用于人体所引起的组织损伤。通常所称的烧伤，是指单纯由高温所造成的热烧伤，在临床上最常见。热水烫伤汽油烧伤电烧伤放射性烧伤碱性液烧伤一、病理生理特点烧伤所造成的病理改变，与热源温度，受热时间，病人机体条件等有关。在局部，热力作用于皮肤和粘膜，可使不同层次的细胞发生变质、坏死，甚至可使皮肤、深部组织炭化，烧伤区及其邻近组织的毛细血管可发生充血、渗血、血栓形成等变化。在全身，可因毛细血管通透性增高，血浆成分丢失，烧伤区水分蒸发等而出现血容量减少，甚至导致休克。此外，还可由于红细胞丢失、能量消耗、分解加速等而引起贫血、能量

2、不足、氮负平衡等。面积较小、较浅表的烧伤仅有局部病变，全身影响不大。面积较大较深的烧伤除了局部病变外，还可引起全身变化，甚至可引起诸多并发症。二、临床分期1、体液渗出期（休克期）2、急性感染期3、修复期1、体液渗出期：此期常发生在大面积烧伤后4872小时，其主要病理变化是体液渗出。体液从血管渗出，以伤后68小时最快，3648小时达高峰。此期的临床表现主要为局部或全身反应性水肿，创面大量体液渗出，以及由于液体渗出等引起的低血容量性休克症状。此期中常见的并发症为急性肾功能衰竭，肺部并发症等。2、急性感染期：烧伤后创面的坏死组织、渗出蛋白等都是细菌良好的培养基，加上皮肤烧伤破坏，自然屏障丧失，机体免

3、疫防御系统破坏等，细菌极易在创面繁殖而引起严重感染。此期从烧伤48小时后，体液渗出逐渐转为回吸收开始，一直到烧伤治愈前。临床表现为高热、烦躁不安、谵妄等中毒症状。主要并发症为肺部感染、急性肾功能衰竭等。3、修复期：此期从伤后58天开始，直到痊愈。此期存在创面感染、焦痂脱落、愈合、功能恢复等问题。烧伤的临床过程复杂，并不是截然分开，而是互相重叠，互相影响。中医病因病机热力 接作用于人体，早期：导致气血凝滞，经络阻塞，卫气受损，营卫不和，营失镇守，营阴外渗。中期：火毒炽盛后期：脾胃虚弱，气血虚弱诊断要点1、病因病史：接触致热源，受到温损伤的病史。2、局部烧伤临床表现：浅度烧伤，局部出现红肿、疼痛和

4、烧灼感。较深度的烧伤，局部可出现水泡，创面渗出，剧痛和感觉过敏。深度烧伤，可在局部出现焦痂，皮肤组织炭化等。3、 烧伤全身反应：中度以上的烧伤可出现全身性反应。早期的全身性反应主要是由于渗出导致低血容量的表现，主要有口渴、尿少、脉率快、血压偏低、红细胞压积增高等。如发生休克，可有烦燥不安或表情淡漠、反应迟钝、出冷汗或肢端湿凉、脉搏细弱、血压明显降低或 测不到、尿少等。合并感 染可出现高烧、白细胞总数及中性百分率增高，但重病人可出现体温降低，白细胞减少等。诊断提示一、烧伤面积的估计（见表1）二、烧伤深度的估计（见表2）三、烧伤程度的分类（见表3）四、烧伤合并症一、烧伤面积的估计以烧伤区占体表面的

5、%表示，国内有中国新九分法和手掌法。注意:总面积不计算度。1、新九分法：该法是将人体各部分别定为若干个9%，主要适用于成人；对儿童因头部较大而下肢较小，应作修改。具体见表1。2、手掌法：手掌法是以伤者本人的一个手掌（指并拢）占体表面积1%估计。 部位 占成人体表% 占儿童体表% 发部 3头颈 面部 3 9 9+（12年龄） 颈部 3 双上臂 7双上肢 双前臂 6 92 92 双 手 5 躯干前 13躯干 躯干后 13 93 93 会 阴 1 双 臀 5 （女性为6） 双大腿 21 95+1 95+1（12年龄）双下肢 双小腿 13 双 足 7 （女性为6）中国新九分法(表1)九分法手掌法二、烧

6、伤深度的估计按热力损伤组织的层次,烧伤分为、浅、深、，它们的各自情况见表2。烧伤深度的局部病理变化及临床特点（表2）浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤双下肢混合度烧伤三、烧伤程度的分类（见表3）轻度:总面积9以下的度烧伤。中度:总面积10-29，或度10。重度:总30-49，或度10-19；或总30，全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性者。特重:总面积50，或度20。四、烧伤合并症1、肺部感染和急性呼吸窘迫症；2、急性肾功能衰竭；3、胃扩张和应激性溃疡；4、脑水肿；5、化脓性静脉炎。治疗方法一、治疗原则：1、保护烧伤区，防止和尽量清除外源性污染。2、预防和治疗低血容量或休克。3、治疗局部和全

7、身的感染。4、用非手术和手术的方法促进创面早日愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。5、预防和治疗多系统器官衰竭。二、现场急救：1、脱离致伤源:灭火，冷疗，保护受伤部位。2、镇静止痛。3、呼吸道护理。4、注意处理复合伤 :出血、窒息、气胸。5.后送:原则是休克平稳后送。三、创面处理：1、清洁创面；2、暴露疗法；3、半暴露疗法；4、包扎疗法。1、清洁创面入院后即以灭菌盐水或消毒液冲洗创面，去除表面的沾附物，修剪毛发及过长的指（趾）甲，剪除水泡破损后的表皮，然后外用药物。如已并发休克者须先抗休克治疗，休克好转后再作清洁。2、暴露疗法创面直接暴露于相对清洁的环境，外涂1%的磺胺嘧啶银霜等药物，

8、定时去除分泌物，同时注意翻身，减少创面受压。烧伤新疗法湿润烧伤膏禁止切削痂皮、限制使用抗生素，保持创面湿润，暴露创面和无需植皮。全部治疗主要依赖于在患者创面涂抹一种湿润烧伤膏。暴露疗法3、半暴露疗法创面上贴一层凡士林纱布或含抗生素药纱布，然后暴露在清洁的环境中，如纱布有积液或积脓，应随时更换，直至愈合。4、包扎疗法创面上敷一层药液纱布，再加厚23cm的棉垫或敷料，然后用绷带均匀加压包扎，尽可能露出指（趾）端，以便观察血运，同时视创面有无渗出及感染给予更换敷料。四、去痂和植皮深度烧伤的创面自然愈合不但缓慢，难以愈合，而且容易造成瘢痕畸形或功能障碍。因此应积极处理，促使创面愈合，一般深度烧伤可在4

9、872小时内开始手术切痂和植皮。1、切痂切痂主要用于烧伤深达筋膜者，如深部组织已失活，一并切除。创面止血后，尽可能立即植皮。削痂主要用于深烧伤，削去坏死组织，使成新鲜或基本新鲜创面，然后植皮。注意切痂和削痂要辩明坏死组织层次，以免影响植皮成功率。脱痂适用于较小面积深度烧伤。先保持痂皮表面干燥，预防痂下感染。待痂下组织自溶，痂壳与基底分离时（约2周以后），剪去痂壳，用药液湿敷、浸洗、控制感染。如创面肉芽无脓性物，色泽新鲜，无水肿，触之渗出鲜血，即可植皮。123切痂图示2、植皮植皮的目的是使创面早日愈合，减少烧伤的并发症，利于功能恢复。所用的皮分自体皮、异体皮和异种皮，其中以自体皮为最好。自体皮常

10、取自大腿和腹部，现在也常取自头皮。因头皮血运好，可重复取皮。常用的自体皮为中厚或薄层，制成大张网状，小片邮票状或粒状。异体皮取自新鲜尸体（非传染、感染性疾病、恶性肿瘤等死者），异种皮多取自小猪。异体皮和异种皮在创面上移植成活后终将溶解，仅适用于自体皮不足时。也用自体、异体皮相间移植法，在异体皮溶解过程中，自体皮生长伸展覆盖创面，可弥补自体皮不足1324削痂植皮图示五、感染创面的处理1、引流和清洁创面2、创面用药3、植皮1、引流和清洁创面：去除坏死组织和掩盖化脓区的痂皮，充分引流。对创面脓性分泌物，可选用湿敷、半暴露法或浸浴法等去除，对脱痂后尚未完全脱落的坏死组织，可用湿敷或局部浸泡法，促使其尽

11、快脱落。2、创面用药：烧伤创面的感染较为常见的是绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色葡萄球菌及真菌。一般的化脓菌感染可用呋喃西林、新洁尔灭、洗必泰等。绿脓杆菌感染时，可用磺胺嘧啶银、多粘菌素等湿敷或霜剂涂布。真菌感染创面可选用碘甘油，制霉菌素，同时须停用广谱抗生素、激素。3、植皮：创面感染基本控制后，如肉芽组织良好，要及时植皮，同时继续控制感染，直至创面愈合。六、全身治疗严重烧伤的全身反应主要是低血容量性休克和合并全身感染，要注意预防，积极治疗。（一）低血容量性休克的防治（二）全身性感染的防治（一）低血容量性休克的防治低血容量性休克的防治，除了保持良好的呼吸功能，镇静、止痛外，主要是补液疗

12、法。1、补液量和补液方法2、补液种类3、观察指标1、补液量和补液方法：现较为常用的补液量的计算公式是：伤后第一个24小时每1%烧伤面积（）每kg体重补胶体和晶体液量共1.5ml（小儿2.0ml），另加水分需要量2000ml（小儿80ml/kg，婴儿100ml/kg），开始时应快，伤后8小时补入总量的1/2，另1/2于以后16小时补入；能口服者，仍争取口服。胶体和晶体的比例一般为0.5:1，严重深度烧伤可为0.75:0.75。伤后第二个24小时补胶体和晶体的量为第一个24小时的一半，水分仍为2000ml。第3日起静脉补液可减少或仅用口服补液。举例烧伤面积50()。体重60kg。第1个24小时输入

13、量：晶体液 :50601.03000ml（其中等渗盐水2000ml，等渗硷性液1000ml）胶体液:50600.51500ml 基础水份:2000ml输入总量 6500ml伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时亦输入剩下的3250ml。第2个24小时输入量 电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml。2、补液种类：晶体液首选平衡盐液，其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆，如血浆不易得，可用右旋糖酐、羟乙基淀粉等暂时代替。全血仅在深度烧伤损害多量红细胞时适用。水分可用5%葡萄糖液补充，也可口服水。3、观察指标：尿

14、量； 50-60ml/h，精神状态；病人烦躁不安，表示血容量不足，应加快补液，血压:收缩压在12kPa以上，脉压差在2.67kPa 以上；脉搏； 120次/分以下，小儿在140次/分以下；中心静脉压：510cmH2O, 反映血容量最理想、最可靠， 若CVP低、尿少、血压低为血容量不足，若 CVP正常或偏高，而血压仍低，表示心功不全。 。（二）全身性感染的防治烧伤后的全身性感染，可发生在三个时期。早期可与休克合并发生，后果极严重；中期多在伤后4872小时组织水肿液回收阶段容易发生；后期在焦痂分离或广泛切痂时容易发生。发生全身性感染败血症的临床表现有：体温升高达39以上或低于36.5，白细胞计数增高或减少，精神萎靡或烦燥不安等。另外，烧伤创面可出现坏死组织增多、萎陷、有臭味，肉芽色暗无光泽等。血细菌培养可呈阳性或阴性。全身性感染的防治应从早期的急救和创面处理着手。全身性抗生素的应用，早期可根据创面变化，分泌物性状判定出的致病菌来选择应用抗生素，以后可根据血培养结果来选用抗生素。一般化脓菌感染可用青霉素、红霉素、氨苄青霉素、先锋霉素素、头孢噻吩等。绿脓杆菌感染可用庆大霉素、羧苄青霉素、多粘菌素等。应用抗生素要剂量足够，联合用药，联合用药，以减少细菌耐药性。并要注意继发真菌