食管癌术前新辅助诊断及治疗介绍学习ppt

1、食管癌术前新辅助(Zhu)治疗第一页，共六十页。OUTLINE新辅助放疗(Liao)新辅助化疗新辅助放化疗需要关注的问题第二页，共六十页。OUTLINE新辅助放疗新辅助化(Hua)疗新辅助放化疗需要关注的问题第三页，共六十页。Pre-Op RT Prolongs OS in Operable EC: A Randomized, Multicenter Study of Pre-Op RT & CT 111例(Li)术前放疗35Gy/周术前放疗组年生存率明显高于单纯手术组World J. Surg. 16, 1104-1110, 1992 第四页，共六十页。食管癌术前放疗(Liao)前瞻性临床研

2、究 DT40 G y/ 20 次/ 4 周 ,间隔24周进行手术汪楣等. 中华放射肿瘤学(Xue)杂志, 2001, 10 (3) : 168 - 172第五页，共六十页。手术切除率和降(Jiang)期 术前放疗组（%） 单一手术组（%） p 手术切除率 90.3 85.7 0.0857 术后LN（-） 77.8 59.2 0.000 LN（+） 22.2 40.8术后分(Fen)期 11.8 0.4 0.000 a 46.2 26.9 b 11.3 4.9 30.3 66.8 0.5 0.9 结论： 术前放射治疗起到 降期的作用第六页，共六十页。生存(Cun)率 生存率 术前放疗组(Zu)

3、单一手术组(Zu) P 1年 72.0 64.2 0.042 3年 47.6 40.0 5年 42.8 33.1第七页，共六十页。结(Jie) 论提高了手术(Shu)切除率缩小肿瘤、降低术后病理淋巴结转移率降低局部及区域复发率治疗反应与生存正相关R+S组生存优于S组 第八页，共六十页。 牛津大学荟萃分析(5个(Ge)研究)Int J RadiatOncol Biol Phys, 1998, 41 (3) : 579 - 583.第九页，共六十页。结(Jie) 果术前放疗组: 2ys、 5ys分别为 34%和 18% 手术组: 30%和 15% 分别改善了 4%和 3%术前放射治疗是有益的, 术

4、前放疗组的死亡危险率下降 11% , 差异无统计学意义 。提(Ti)出增加研究组病例数至 2000 例 ,可能会有统计学意义。第十页，共六十页。Preoperative RT and S vs S alone(6 RMT)BMC Medicine 2004第十一页，共六十页。 Preoperative radiotherapy does not improve survivalcompared with surgery alone. 第十二页，共六十页。 剂量 放疗效应 (%) 5年(Nian)生存率 （Gy） 轻度 中度 重度 (%) 1029 59.6(31/52) 28.8(15/52)

5、 11.5(6/52) 21 (20/95) 3039 28.6(18/32) 42.8(27/63) 28.6(18/63) 25 (20/80) 4049 22.1(53/240) 37.5(90/240) 40.8(97/240) 29.7 (82/276) 50 7.7(3/39) 35.9(14/39) 56.4(22/39) 28.6 (14/49) 术前放疗剂量(Liang)与放疗反应程度第十三页，共六十页。 5年生存 反应程度 例数(Shu) % P 重度 12/24 -51/97 50-52.6 0.001 中度 10/32-22/90 31-24.4 轻度 4/12-8/5

6、3 33-15.1放疗效应程度(Du)与5年生存第十四页，共六十页。提高手术切除率降低局部复发率不增加手术死亡率 不增加术后吻合口瘘的发生率 是(Shi)否能提高远期生存率？需要高质量的 多中心随机对照试验进一步验证术前放疗总(Zong)结选择适合的病例(重度反应) 优化术前放射野 改进照射方法 确定合理放疗剂量 严格QA/QC控制第十五页，共六十页。OUTLINE新辅助放疗新辅助化(Hua)疗新辅助放化疗需要关注的问题第十六页，共六十页。RTOG 8911入组443例患者, 分为新辅(Fu)助化疗和单纯手术，其中鳞癌约占47，结果: 3年生存率均为39。新辅(Fu)助化疗图1 新辅助化疗并没

7、有提高OS图2 R0切除患者生存时间明显延长第十七页，共六十页。Boonstra等入组(Zu)169例食管鳞癌，新辅助化疗方案为EP，结果: 新辅助化疗提高了生存率(2年、5年生存率分别为42、30和26、17) 和DFS（HR=0.72,P=0.02）。新辅助化(Hua)疗图A 新辅助化疗与单纯手术OS对比图B 新辅助化疗与单纯手术DFS对比Boonstra J J, Kok T C, Wijnhoven B P L, et al. Chemotherapy followed by surgery versus surgery alone in patients with resectabl

8、e oesophageal squamous cell carcinoma: long-term results of a randomized controlled trialJ. BMC cancer, 2011, 11(1): 181.第十八页，共六十页。法国FNCLCC和FFCD: 224例可(Ke)切除胃食管腺癌，结果: 新辅助化疗可明显提高OS(5年: 38%vs24%)和DFS(5年: 34% v 19%)新辅助化(Hua)疗图A 新辅助化疗与单纯手术OS对比图B 新辅助化疗与单纯手术DFS对比Ychou M, Boige V, Pignon J P, et al. Periop

9、erative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trialJ. Journal of Clinical Oncology, 2011, 29(13): 1715-1721.第十九页，共六十页。 材料与方法： 新(Xin)辅助化疗 vs 手术（9项，n = 1981） 新辅助放化疗 vs 手术（12项，n = 1854） 新辅助放化疗 vs 新辅助化疗（2项，n = 19

10、4） 评价指标： 2年生存率 第二十页，共六十页。术前化疗显(Xian)著改善了患者生存Lancet Oncol.2011 Jul;12(7):681-92. Epub 2011 Jun 16.第二十一页，共六十页。生存获益主要来(Lai)自腺癌而非鳞癌Lancet Oncol.2011 Jul;12(7):681-92. Epub 2011 Jun 16.第二十二页，共六十页。新辅助化疗能为患者带来生存获益，尤其对食管腺癌的作用明显。无论食管鳞癌还是食管腺癌，对化疗有效的患者生存率明显改善。如何筛选出受益的患者，以及如何提高未受益患者的生存率仍需进(Jin)一步研究。新辅助化(Hua)疗小结

11、第二十三页，共六十页。OUTLINE新辅(Fu)助放疗新辅助化疗新辅助放化疗需要关注的问题第二十四页，共六十页。2003-Am J Surg：新辅助放化疗提高3年总生存率，降低局部复发率，提高R0切除率；治疗相关死(Si)亡率无显著性差异2003-Ann Surg Oncol: 新辅(Fu)助放化疗不提高2年总生存率，且增加治疗相关死亡率3.4%第二十五页，共六十页。2004-GUT：新辅助放化疗提高3年总生存率，降低肿瘤分期，但增加术后(Hou)死亡率2005-Surgery: 新辅助放化疗对提高(Gao)总生存无统计学意义第二十六页，共六十页。2007 Lancet Oncology me

12、ta分析：较2005年Surgery增加4个随机临床研究2006年CALGB研究对最(Zui)终结果影响较大第二十七页，共六十页。2011 Lancet Oncology meta分析：较2007年Lancet Oncology增加3个(Ge)随机临床研究新辅助治疗增加生存获益的证据力度更强、更清晰第二十八页，共六十页。2011 Lancet Oncology meta分析：鳞癌和(He)腺癌均可从新辅助治疗中获益第二十九页，共六十页。材料与方法: 33个随机研究，包括6710例局部晚期食管癌患者，对比食管癌 术前放化疗、术前化疗、术前放疗的疗效分析。结果： N-CRT较N-CT改善食管癌的生

13、存率，但无统计学差异； N-CRT显著优于N-CT方案及N-RT方案； N-CRT极有可能是(Shi)食管癌的最佳治疗模式； 对于术后围手术期并发症各治疗方案间无明显差异。 结论: 相对于N-CT及N-RT，N-CRT方案是治疗局部可切除食管癌的最 理想模式。 A Bayesian Multiple-treatment meta-analysis of neoadjuvant treatment for local Advanced resectable esophageal cancer ASCO 2014第三十页，共六十页。对于可(Ke)切除食管癌患者，术前加用放疗和(或)化疗可达到更高的

14、R0切除率，从而获得更好的生存。NCCN指南: 对于临床分期为T1bN+或T2T4a的非颈段食管癌患者，推荐进行新辅助治疗。第三十一页，共六十页。OUTLINE新辅助放疗新辅助化疗新辅助放化疗需(Xu)要关注的问题第三十二页，共六十页。治疗前分期的不确定性放疗剂量、分割不一致化疗方案差异较大放化疗有效与否的筛选早期或cT4患者是(Shi)否获益?放化疗达CR者,后续治疗?新辅助 VS 根治性同步放化?生物靶向治疗是否获益? 第三十三页，共六十页。 食管癌(Ai)术前分期的准确评估第三十四页，共六十页。 食管癌术前分期(Qi)的准确评估 结合肿瘤外侵范围和淋巴结转移状态临床分期 术(Shu)前I

15、期预测准确性 68% 期为70% 而预测 A B 准确性均50% 总分期准确性56%第三十五页，共六十页。 新辅(Fu)助放疗剂量分割发表时间/作者放疗剂量分割方式HR1983/Nygaard35Gy1.75Gy/F/day,4周0.761986/Apinop40Gy2Gy/F/day，4周0.801988/Leprise20Gy2Gy/F/day，12日0.851989/Urba37Gy3.7Gy/F/day，2周0.741990/Walsh40Gy2.7Gy/F/day，3周0.581994/Burmeister35Gy2.3Gy/F/day，3周0.941999/Lee45.6Gy1.2

16、Gy/F/bid day，4周0.882006/GALGB50.4Gy1.8Gy/F/day，5-6周0.402012/CROSS41.4Gy1.8Gy/F0.50第三十六页，共六十页。不同放疗剂量(Liang)随机对照研究FFCD 9102：444例，T3-4N0-1M0Group A：常(Chang)规分割放疗46Gy/23F,4.5周（P-RT）Group B：总剂量30Gy（等效生物剂量32.5Gy），15Gy/5F 1周，间隔2周重复（SC-RT）Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168第三十七页，共六十页。P-RT vs SC-RT临床缓解率：67% v

17、s 68%，P=0.09pCR：27% vs 23%肉眼残留率：27% vs 50%，P=0.026；镜下残留率：40% vs 25%2年局部无复发生存：76.7% vs 56.8%，P=0.0022年总生存：37.1% vs 30.5%， P=0.25结论 降低术前放疗剂量降低食管术后(Hou)局部控制率不同放疗剂量随机对(Dui)照结果第三十八页，共六十页。适用阶段方案证据级别术前和术后化疗（仅对食管下段腺癌或贲门腺癌）ECF方案（表柔比星+顺铂+5-Fu）1类推荐术前化放疗顺铂+5-Fu/卡培他滨2A类推荐伊立替康+顺铂2B类推荐紫杉醇+顺铂/卡铂2B类推荐多西他赛+顺铂2B类推荐多西他

18、赛/紫杉醇+5-Fu/卡培他滨2B类推荐奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨2B类推荐根治性化放疗顺铂+5-Fu1类推荐伊立替康+顺铂2B类推荐紫杉醇+顺铂/卡铂2B类推荐多西他赛+顺铂2B类推荐多西他赛/紫杉醇+5-Fu/卡培他滨2B类推荐奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨2B类推荐术后放化疗（仅对食管下段腺癌或贲门腺癌）5-Fu/卡培他滨1类推荐转移或局部进展肿瘤的化疗（不推荐化放疗）DCF方案（多西他赛+顺铂+5-Fu）1类推荐ECF方案（表柔比星+顺铂+5-Fu）1类推荐伊立替康+顺铂2B类推荐奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨2B类推荐伊立替康+5-Fu/卡培他滨2B类推荐紫杉醇为主的方案2B类推荐曲妥

19、珠单抗2A类推荐 食管癌指南推荐的全身治(Zhi)疗第三十九页，共六十页。筛(Shai)选方法？功能显(Xian)像18F-FDG-PET生物学标记物lncRNAmiRNA第四十页，共六十页。功(Gong)能显像77.8%24.2%Ann Surg 2006pCRmicro：显微(Wei)镜下肿瘤残留10%第四十一页，共六十页。77.8%24.2%Ann Surg 2006P=0.00518F-FDG-PET或可用于预测肿瘤对于放化疗的反(Fan)应第四十二页，共六十页。Kaplan-Meier survival analysis of association between lncRNA L

20、OC285194 expression level and (A) DFS and (B) OS of 142 ESCC patients treated with CRTTong，J Transl Med. 2014第四十三页，共六十页。miR-21与食管癌(Ai)预后异质性：I2 = 36.9%, P = 0.134 采用固定效应(Ying)模型合并合并HR (High/Low) =1.52 (95% CI: 1.17-1.98, P = 0.002)miR-21高表达的食管癌患者预后较差8个研究入选558例患者包括鳞癌与腺癌 Fu C, Dong W, Li BS, et al. (20

21、14) The expression of miR-21 and miR-375 predict prognosis of esophageal cancer. Biochem Biophys Res Commun 2014 Apr 18;446(4):1197-203. 第四十四页，共六十页。miR-375与(Yu)食管癌预后miR-375低表达的食管癌患者(Zhe)预后较差异质性：I2 = 0%, P = 0.547。采用固定效应模型合并合并HR (High/Low) =0.53 (95% CI: 0.39-0.73, P 0.001)5个研究入选238例患者包括鳞癌与腺癌 Fu C, D

22、ong W, Li BS, et al. (2014) The expression of miR-21 and miR-375 predict prognosis of esophageal cancer. Biochem Biophys Res Commun 2014 Apr 18;446(4):1197-203. 第四十五页，共六十页。195例期、期食管癌患者入(Ru)组鳞状细胞癌：约70放疗方案: RT 45Gy/25f/5w化疗方案：5-FU+DDP2周期中位随访: 93.6个月 早期(Qi)食管癌新辅助放化疗?- FFCD9901Mariette C, Dahan L, Morne

23、x F, et al. Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for stage I and II esophageal cancer: final analysis of randomized controlled phase III trial FFCD 9901J. Journal of Clinical Oncology, 2014, 32(23): 2416-2422.第四十六页，共六十页。早期食管癌新辅助放化(Hua)疗?FFCD9901单纯手术组与新(Xin)辅助放化疗组OS对比中位生存期(月)3年生

24、存率（%）5年生存率（%）新辅助放化疗组31.847.541.1单纯手术组41.253.033.8提示:早期食管癌患者，由于其有较高的R0切除率，加用新辅助放化疗并未能提高生存率，反而有较高的术后死亡风险。 新辅助vs手术：术后死亡率分别为11.1和3.4(P=0.049)第四十七页，共六十页。cT4患者新辅助放(Fang)化疗发表时间/作者病例数放化疗切除率生存率2005/Fujita2636Gy，同期DDP+5-Fu Q3w*258% （R0切除42%）26%（5y）2007/Manzoni5130Gy，同期DDP+5-Fu Q3w*278% （R0切除：39%）8.8%（3y）2007/

25、Yasuyuki60Gy,同期同期DDP+5-Fu Q3w*259例手术（R0切除76%）37%（3y）cT4患者放化疗后(Hou)切除率：58-78%J Surg Oncol 2005, 90: 209； J Surg Oncol 2007, 95: 261；Cancer Sci,2007,98:937cT4患者放化疗后20-40%患者仍无法手术，术前放化疗须根据肿瘤侵犯部位及患者一般情况慎重选择第四十八页，共六十页。放化疗 vs. 放化疗+手术德(De)国研究Stahl M. JCO, 2005, 23:2310-2317第四十九页，共六十页。组别年龄病理性别体重下降%PS评分临床分期岁鳞

26、癌男女0.05)应根据肿瘤对诱导放化疗的反应，选择个体化的根治性治疗策略 Stahl M. JCO, 2005, 23:2310-2317需要设计严谨的临床试验加以验证第五十二页，共六十页。Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168444例T3-4N0-1M0胸(Xiong)段食管鳞癌/腺癌46Gy/23次(Ci)/4.6周 5-FU 0.8g/m2,d1-5,22-26DDP 75mg/m2, d2,23115例放化疗无效70例因故退出259例放化疗有效手术组129例放化疗组130例PFx3+20Gy/10次FFCD 9102 - 治疗流程第五十三页，共六十页。 总(Zong)生存（intent to treat)Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168第五十四页，共六十页。FFCD 9102 - 研究结(Jie)论对于局部晚期胸段食管癌，尤其是鳞癌，在放化疗达到缓解后进行手术，与继续完成(Cheng)放化疗相比，没有治疗获益准确判定肿瘤对诱导放化疗的反应是进行后续治疗选择的关键Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168第五十五页，共六十页。 新辅助 VS 根治性同步(Bu)放化?Cancer Treatment Reviews 2012 38