3妇产科学上课伤寒

1、伤 寒Typhoid fever重庆医科大学附属第二医院传染病学教研室2本课重点：概念流行病学特点临床特点实验室检查并发症鉴别诊断治疗概念临床特点实验室检查（血象、大便、肥达反应）并发症治疗掌握点：3伤寒：战争和贫穷的附庸4伤寒（typhoid fever）： 是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。以全身单核-吞噬系统的增生性反应为主要病理组织改变，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。 临床特点为缓慢起病、热度阶梯状升高、持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少等。肠出血、肠穿孔是主要的严重并发症。一、概 念:5 伤寒沙门菌属于沙门菌属中的D群，无荚膜，革兰氏染色阴

2、性，有鞭毛。生命力强。本菌有菌体“O”、鞭毛“H”、表面“Vi”抗原。以凝集反应检测血清标本中的O、鞭毛H抗体，即肥达氏反应，有助于本病的临床诊断。 菌体裂解释放出内毒素，在本病的发病过程中起重要作用。二、病原学：6（一）传染源：病人和健康带菌者均是传染源。病人从潜伏期起即可由粪便排菌，起病后2-4周排菌量最多，传染性最强，（二）传播途径：粪-口传播。（三）易感人群：普遍易感，病后免疫力持久。（四）流行特征：一年四季都有，但以夏秋最多。7三、发病机理8（二）病理解剖：全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应，以肠道最为显著。伤寒细胞（typhoid cell）伤寒小结（typhoid nodule）

3、伤寒肉芽肿(typhoid granuloma)9潜伏期3-60天，一般7-14天（1-2周）。自然病程4-5周。典型的临床经过分为四期：初期（侵袭期）极期缓解期恢复期四、临床表现：10（一）初期（侵袭期）：病程第1周， 起病缓慢。最早出现的症状：发热，体温呈阶梯性上升，39-40。可伴有：全身疲倦、乏力、头痛、干咳、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻/便秘、右下腹轻度压痛。11（二）极期：病程第2-3周，伤寒的典型表现。持续发热：神经系统中毒症状：相对缓脉：玫瑰疹（rose spots）：消化系统症状：肝脾肿大：肠出血、肠穿孔等并发症多在本期出现。12（三）缓解期： 病程的3-4周， 体温出现波动

4、并逐渐下降，症状及体征缓解， 但仍有肠出血、肠穿孔并发症出现的危险。（四）恢复期： 病程第5周，1月左右完全康复。13临床类型：普通型：相对典型病例轻型：多见于儿童，中毒症状轻、病程短、表现不典型。暴发型：起病急、中毒症状重、高热、常见并发中毒性脑部/心肌炎/肝炎、肠麻痹、休克，死亡率高。14迁延型：起病与普通型相似、发热持续数月、肝脾肿大明显。多有慢性基础疾病。逍遥型：症状不明显、常因肠出血/肠穿孔而发现。15特殊临床背景、疾病发展不同阶段的特点小儿伤寒：表现不典型，发热、呕吐、腹泻，无相对缓脉、玫瑰疹少见、肝脾肿大明显，肠出血/肠穿孔少见，常并发支气管炎/肺炎。老年伤寒：发热不明显、病程迁

5、延，常并发支气管肺炎/心衰，死亡率高。再燃：缓解期、体温未正常时、重新升高。复发：恢复期、体温正常1-3周后、症状再现。16（1）血象：WBCNL嗜酸粒细胞（2）细菌学检查： 血培养：最常用的确诊依据。病程第1-2周阳性率最高。骨髓培养：阳性率高于血培养，适宜已用抗菌素治疗而血培养阴性者。粪便、尿、玫瑰疹吸取物、十二指肠引流胆汁培养。五、实验室检查：17（3）Widals反应：对伤寒有辅助诊断意义。病程第2周起阳性率增高，持续至恢复期后数月。必须动态观察，每5-7天复查一次。O抗体1:80、H抗体 1:160 ，有诊断意义。O抗体效价4倍升高，有诊断意义。单独H抗体效价升高，无诊断意义。结核病

6、、结缔组织病等在发热时可出现阳性。免疫功能低下/早期使用抗生素可低效价/阴性。18六、主要并发症：肠出血（最常见）：肠穿孔（最严重）：中毒性心肌炎：中毒性肝炎：支气管炎、肺炎：溶血尿毒症性综合症：急性胆囊炎：骨髓炎：肾盂肾炎：脑膜炎：血栓性静脉炎：孕妇流产、早产：19七、诊断与鉴别诊断：诊断依据：流行病学特点：临床表现特点：实验室检查：血象特点、肥达反应、血/骨髓培养。20（二）鉴别诊断：病毒性上感：细菌性痢疾：疟疾：G-杆菌败血症：血行播散型肺结核：恶性组织细胞病：传染性单核细胞增多症钩体病细菌性心内膜炎：非伤寒沙门氏菌感染：登革热：脑膜炎球菌败血症：布氏杆菌病：斑疹伤寒：利什曼原虫病21（

7、一）一般治疗：隔离：肠道传染病消毒：肠道传染病休息：卧床；退热1周后逐渐过度至正常活动护理：生命体征、大便性状、压疮、肺部感染注意饮食：流质/半流质饮食、清淡饮食、少量 多餐、退热2周后逐渐过度至正常饮食八、治 疗：22（二）对症治疗：发热：物理降温，慎用退热药物便秘：生理盐水、50%甘油、石蜡油低压灌肠腹泻：低糖低脂饮食，适当收敛止泻腹胀：减少产气食物，肛管排气严重毒血症状：激素使用23（三）病原治疗（关键因素）：第三代喹诺酮类：为首选药，儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用，疗程14天。第三代头孢菌素类：尤其适合于儿童、孕妇、哺乳期妇女，疗程14天。24氯霉素：新生儿、孕妇、哺乳期妇女、肝功明显受损

8、者禁用、常查血常规，WBC低于2.5109/L停用、注意骨髓抑制反应。半合成青霉素：注意药疹。磺胺： SMZ 25（四）伤寒带菌者的病原治疗：喹诺酮类：口服，疗程4-6周。头孢菌素类：口服，疗程4-6周。半合成青霉素：口服，疗程4-6周。合并胆囊结石/胆囊炎的伤寒带菌者，切除胆囊。26（五）伤寒复发者的治疗：同 伤寒初发 处治27（六）伤寒并发症的治疗：（1）肠出血： 绝对卧床、生命体征监护、禁食禁饮、镇静 补充血容量/维持水电解质酸碱平衡、 止血药物、输血、 外科手术28（2）肠穿孔： 绝对卧床、生命体征监护、镇静 禁食禁饮、胃肠减压、 抗生素使用（加强控制腹膜炎）、 补充血容量/维持水电解

9、质酸碱平衡、 外科手术29（3）中毒性心肌炎： 绝对卧床、生命体征监护、保护心肌药物、 需要时用激素、 防/治心衰、 心内科会诊30（4）溶血尿毒综合征： 卧床休息、生命体征监护、 加强抗生素药物、使用激素、 输血、碱化尿液、抗凝（小剂量肝素/低右）、 心肾内科会诊、血液透析31九、副伤寒甲、乙、丙 （一）概念：（二）临床过程、处理措施与伤寒相同（三）各型特点、与伤寒不同的临床特点：32各型特点、与伤寒不同的临床特点：副伤寒甲副伤寒乙副伤寒丙分布局限分布广泛我国成人为主我国儿童为主肠道病变表浅、但范围广、可波及整个结肠病情较重、脓毒血症多见潜伏期短，体温波动大，稽留高热少见、热程短，皮疹出现早、色深、量多、可遍布全身。临床表现