从数字看产后出血

1、从数字看产后出血全面二孩政策下定义产后出血( postpartum hemorrhage PPH） 指产妇顺产后24 h内失血量500 ml； 和剖宫产后24 h内失血量1000ml 背景鉴于2016年我国全面二胎政策的国情，累计的生育需求集中释放，出生人口数量明显增加，高龄孕产妇比例不断上升。该人群不仅病理妊娠发生率、妊娠合并症和并发症的发病风险增高，且产时和PPH的风险日益突出，是导致孕产妇死亡率增高的重要因素。背景WHO 报告及我国孕产妇死亡检测结果，PPH占孕产妇死亡原因的第一位，是我国临床产妇死亡的主要原因，所占比例高达 45.6%。PPH的防治依然是产科临床医生焦点课题绝大多数PP

2、H所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的 关键在于早期识别和正确处理!我国近年来的统计结果显示，产后大出血的发生率为 2% - 3% 。全面二胎以来，我院在高危妊娠增高的情况下，把每一个孕产妇都当高危孕产妇管理，产后出血率呈现下降趋势，极大低于国家水平（2017年为0.6%）。产后出血（PPH）4大原因排序 第一位：子宫收缩乏力 第二位：软产道裂伤 第三位：胎盘因素 第四位：凝血功能障碍 这些因素大多数并不是孤立存在，很多时候是相关因素累积作用的结果。4大原因高危因素之一宫缩乏力（70%）1.全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢

3、性疾病；2.产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血；3.子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）高危因素之二软产道损伤（20%）1.宫颈裂伤：急产、巨大胎儿、手术助产2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩1.胎盘滞留2.胎盘胎膜粘连3.胎盘植入 4.胎盘部分残留高危因素之三胎盘因素（10%）1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、

4、再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等.高危因素之四凝血功能障碍（1%）子宫收缩乏力软产道损伤胎盘因素凝血功能障碍子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关产后出血4大原因及鉴别诊断并发症：1.贫血2.感染3.多脏器损伤4.DIC5.远期并发症：席汉氏综合症（Sheehan syndrome)休克时间

5、过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退PPH处理原则1.针对出血原因，迅速止血2.补充血容量，纠正失血性休克3.预防感染；纠正贫血加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有： (1) 按摩子宫 (2) 应用宫缩剂和钙剂 (3) 止血药物 (4) 手术治疗:宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAE），子宫切除术处理方法之一宫缩乏力双手压迫按摩子宫法双手压迫和按摩子宫宫缩剂缩宫素麦角新碱卡前列素氨丁三醇米索前列醇宫缩乏力的产后出血一线治疗药物药物 剂量用法注意事项缩宫素(Oxytocin) 静脉：1040U/L生理盐水或乳酸林格氏液 IM：10U 持续性 避免未稀

6、释者快速静脉给药，可致低血压 麦角新碱(Methergine) IM：0.2mg 每24h 高血压者禁用 欣母沛（Hemabate） IM：0.25mg 每590min,最多8次 哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动过速 米索(Cytotec,PGE1) 直肠：8001000ug 特别强调:钙剂 10葡萄糖酸钙：钙离子为细胞生物活动的第2信使，钙离子不仅能增加子宫平滑肌对宫缩剂的效应，作为凝血因子直接参与胎盘床血栓形成，使产后出血量相比较明显减少20%。宫缩乏力的产后出血一线治疗药物宫腔填纱宫腔水囊填塞 等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助

7、胎盘娩出 确认胎盘剥离不全,粘连 人工徒手剥离胎盘。处理方法之二胎盘因素有控地牵拉胎盘徒手剥离胎盘异常的子宫内胎盘植入位置Normal Implantation:注意附着面Accreta:胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层Percreta：胎盘穿透肌层和浆膜胎盘植入的处理考虑行子宫切术;若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,介入治疗效果甚佳. 1.应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。2.血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。处理方法之三

8、软产道裂伤软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血 宫颈裂伤缝合外阴血肿会阴血肿阴道壁血肿后腹膜血肿一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子1.血小板：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50-75）109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用,治疗目标是维持血小板计数在50109/L以上。2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血浆中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10-15ml/Kg;处理方法之四凝血功能障碍3.悬浮红细胞 HGB100g/L不考虑输注红细胞 HGB60g/L输注红细胞 HGB80g/L4.冷沉淀：输注冷沉淀主要

9、是为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于1.5g/L，不必输注冷沉淀，使用剂量0.1-0.15U/Kg5.纤维蛋白原：输注纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原2-6g处理方法之四凝血功能障碍估计失血量的方法(1)称重法或容积法(2)监测生命体征及PPH的临床表现(3)休克指数法：休克指数=脉搏率/收缩压(4)血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降10g/L，失血400500 ml。但是在PPH早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。肉眼估计会低估33%50% 的出血量，尤其是出血量很大时失血速度与病情轻重密切相关! 重症的情况包括：失血速度1

10、50 ml/min 3 h内出血量超过血容量的50 24 h内出血量超过全身血容量。PPH的临床表现失血量占血容量的比例（%）40脉搏（次）正常100120140呼吸（次）14202030304040收缩压正常稍下降下降显著下降脉压差正常偏低低低毛细血管再充盈速度正常延迟延迟缺少尿量（ml/h）302030200中枢神经系统症状正常不安烦躁嗜睡或昏迷休克指数与失血量的关系休克指数估计失血量（ml）估计失血量占血容量的比例（%）0.9500100mmHg2、脉搏30mmHg4、尿量30ml/hPPH的病例讨论病例汇报-刘XX 一般资料刘XX，女，32岁，江西人，无业，中学程度入院日期2017-3

11、-2 14:04步行入院停经0+周，见红8天孕3产1，LMP: 2016-5-22 EDC:2017-2-2,孕18周在我院建卡产检基本正常，于2014年稽留流产1次2015年“因宫腔粘连”在外院行宫腔粘连松解术，2015年因“胆囊结石并急性胆囊炎”在外院行腹腔镜胆囊切除术2016年足月顺产1活女婴，体重分别为3.6kg 健在。主 诉现病史既往史分娩史入院查体T37、P90次/分、R20次/分、P110/70mmHg一般情况:身高162cm，体重75kg，孕前体重60kg神志清，发育正常、营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿、无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状。产科情

12、况: 宫高35cm，腹围109cm，估计胎儿3.87kg， LOA，胎心音140次/分。骨盆外测量24/26/19/9(cm) 辅助检查血常规血红蛋白117g/L 、白细胞 7.45 109/L(3月2日)尿与血糖尿蛋白（-）、随机血糖：4.mmol/LB超提示BPD 9.3cm，HC33.8cm,AC370cm,FL 7.4cm，AFV 14.4cm，胎盘功能2级，脐带绕颈1周心电图窦性心率，88次/分，律齐其它情况HBsAg（+）、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质均正常入院诊断孕3产1孕40+1周LOA先兆临产巨大胎儿？乙型病毒携带者分娩经过于3月5日01:30临产，03:10自然破膜，0

13、3:30宫口开全，03:35经阴道急产一活男婴, 总产程2小时10分。阿氏评分10-10-10分.体重3.8kg,羊水血性，量350ml, 色鲜红，予静滴缩宫素加强宫缩,腹部压沙袋。03:40胎盘娩出后阴道活动性出血量多, 约300ml,报告医生,双手按摩子宫,深部肌注欣母沛。检查胎盘见cm粗糙面，胎盘见1/3血性压迹，胎膜1/6缺损，大小25222.8cm,重约700克。会阴I裂伤，予常规缝合。03：50阴道活动性出血共1500ml，子宫收缩软如布袋，行宫腔球囊放置术，及阴道塞纱。报告护理组长，护士长，行政总值。03：55予备血，输注纤维蛋白原2.0g球囊放置后见阴道塞纱湿透，球囊引流液约5

14、00ml，因子宫顽固性收缩乏力送手术室行剖腹探查。处理经过时间PRBP血氧%意识液体ml阴道出血ml尿量ml宫底u=fb子宫收缩Bakri球囊(ml)特殊处理记录03:408020110/7099清醒500缩宫素300-u=0软- 胎盘娩出后阴道活动性出血多,达300ml,报告医生,双手按摩子宫,深部肌注欣母沛，检查胎盘有cm粗糙面.03:458220100/7098清醒600200-u=0软- 阴道出血汹涌，血液不凝固，子宫轮廓摸不清，质软，出血达200ml,色暗红，按摩子宫, 同时建立双管补液及第二条静脉通道,快速补液,双管静滴乳酸林格氏液，葡萄糖酸钙等加强子宫收缩，急查血常规，凝血四项，

15、同时予以吸氧，持续心电监护，并急查软产道宫颈无裂伤，但阴道仍有活动性出血，色暗红，子宫下段收缩不良，立即上报住院总柴思锋，二线主任江玉华，护理二线邹银燕，就地成立抢救小组时间PRBP血氧%意识液体ml阴道出血ml尿量ml宫底u=fb子宫收缩Bakri球囊(ml)留置尿管/尿色特殊处理记录03:501252290/5897清醒1101000-u=0软100通畅/清 子宫收缩差,协助柴思锋医生在B超引导下行宫腔Bakri球囊放置术+阴道1条固定球囊，腹部放置沙袋，留置尿管，引出50ml尿.色清，上报三线主任胡健蓉和行政总值唐梦荣护士长03:551252590/6095清醒-100u=0软200 产

16、妇呼之能应，对答切题，面色苍白，四肢肢端湿冷，予备血，加强保暖04:001252380/5896清醒100-u=0软静滴人纤维蛋白原1.0克04：05关心安慰产妇，告知出血情况和PPH相关知识，嘱其积极配合治疗04：101202475/5298清醒500-u=0软-见阴道纱条湿透，并有大量活动性阴道流血，静脉注射地塞米松。04:171202375/5295清醒500u=0软200因“子宫顽固性收缩乏力”行开腹探查术，即行术前准备04:221212376/5699清醒500-u=0软-通畅/清送手术室并详细交班。记出入量（顺产至送手术室 03:40-04:22）出量：血：2000ml；尿：100

17、ml入量：2100ml结果追踪：血色素：115g/L，生命征平稳，伤口II/甲愈合，予术后11天出院1、如何预防PPH？2、如何准确评估出血量？3、产后胎盘粘连处理流程？4、发生PPH应怎样协助做好抢救及PPH的液体管理方面要注意什么？讨论：1、产房入室后责任助产士要全面评估产妇孕期的检查资料（血标本、心电图、及B超结果）对于有异常的结果及时报告医生处理。2、 第一产程应密切观察产妇的身体和心理状况，对产妇的心理状态做出正确评估，给予积极情感支持、暗示等心理指导，以稳定产妇的情绪，克服分娩带来紧张恐惧反应。保证产妇充分的休息和饮食，增强产力，防止产程延长3、 第二产程密切观察胎心、宫缩。指导产

18、妇正确使用腹压，做好阴道助娩，防止软产道损伤。对有高危因素者，在接生前建立静脉通道，以便胎儿娩出后立即静脉滴注缩宫素。胎儿分娩后立即监测阴道出血量 4、第三产程注意识别胎盘剥离征象，避免过早揉挤子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出。如 15 min 后仍无胎盘娩出征象，出血多时可行人工剥离胎盘术。剥离有困难时，切勿强行挖取，并观察胎盘的整性。认真检查软产道有无裂伤，并及时缝合1、PPH的预防5、预防性应用缩宫素：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，应用缩宫素。方法：缩宫素10U肌内注射或5U稀释后静脉滴注，也可10U加入500 ml液体中，以100-150 ml

19、/h静脉滴注6、加强产后观察，产后应在产房内由助产士观察2小时，分娩后协助产妇规范的按摩子宫观察子宫收缩及阴道出血情况、膀胱是否膨胀以免影响子宫收缩，还要注意血压与脉搏的变化。2小时后如无异常才能回到母婴同室休息。7、产后早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。2、如何准确评估出血量？（1）称重法：失血量(ml)=【胎儿娩出后接血敷料湿重(g)接血前敷料干重(g)】1.05(血液比重g/ml)（2）10213法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量（3）面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。正确估计出血量的方法1、 称重法：（总量-原纱块量）/1.05（血液比重）用物重量用物重量

20、15g35g95g10g2、容积法：聚血盆3、面积法估计出血量估计出血量60ml100ml200ml5ml PPH医护患之间的沟通接生助产士：xxx女士，现在你出血有点多，有300ml了，我现在用双手帮你按 摩子宫促进子宫收缩减少出血，您放松心情，不要紧张，配合一下我们处理。病人：好。医生：（心电图、验单正常）马上给予安列克一支肌注，20单位缩宫素静滴。台下护士：好，xxx女士现在给你肌注一支加强子宫收缩的药安列克，请你配合 一下，你的手上滴着是缩宫素，也是促进子宫收缩的。医生：xxx，我们先停按摩子宫，帮你检查子宫和产道情况，子宫收缩还是比较 差，软，宫腔比较大，还是有活动性流血，200ml

21、，马上通知床边B超，再次 肌注欣母佩一支加强宫缩，跟家属交代病情，上子宫止血球囊，备血。接产助产士：xxx您不要紧张，医生在处理，我们都在帮你。台下护士：吸氧、心电监护、休克卧位、开放第二条静脉通道，通知高责护士/ 护理组长协助，按医嘱用药。产后接产助产士宣教：分娩是正常的过程，但也有动态变化，每一次分娩都可 能发生PPH，没有高危不等于不发生PPH，有高危的如妊娠合并高血 压、糖尿病、贫血、巨大儿、多孕多育、多次人流史、疤痕子宫等就更容易出 血多了，胎儿娩出后我们常规注射缩宫素促进子宫收缩。疤痕子宫阴道分娩容 易发生先兆破裂，子宫破裂容易引起产后大出血、新生儿重度窒息甚至死亡， 危及母婴生命

22、，每一个疤痕子宫阴道分娩后都要常规行B超检查疤痕处有无裂 开，引起出血多。胎盘粘连问答小常识医/护：xxx女士，你的胎盘粘连，10分钟了还没有剥离，我们现在准备通过脐静脉注射缩宫素进去，看看能不能促进它剥离？病人：好的医生，可是为什么会有胎盘粘连？我怀孕期都很正常啊？医/护：哦，这原因很多哦，通常多见于多次人流或剖宫产，引产、剖宫产或者子宫内膜有创伤炎性损伤；还有子宫发育异常、胎盘异常发育、前置胎盘等，高龄产妇也容易哦。孕期超声检查是无法发现的，只在分娩时当胎盘娩出困难检查发现。病人：哦，这样啊，那胎盘等下还是不出怎么办？医/护：我们用药后就再观察，如果出血多就要肌注安列克/欣母沛预防出血，然

23、后医生行手取胎盘，行B超检查如果粘连紧，胎盘着床于宫底或宫角处，那就不能强行手取了，需要继续等待，观察出血情况，预防感染，等待胎盘娩出；如B超提示胎盘植入的那就更不可能取出了。您可以选择以下处理：1、留本院继续观察。2、转到广州三甲医院有介入治疗处理。 胎盘粘连、胎盘滞留原因及处理正常胎儿娩出后，胎盘5-15分钟内娩出，不应超过30分钟。胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离者称胎盘粘连。胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者，称胎盘滞留。胎盘直接植入子宫肌层内，称胎盘植入。胎盘正常娩出处理胎儿娩出后接产助产士观察胎盘剥离征1、宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上。2、剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口

24、外露的一段脐带自行延长3、阴道少量流血4、接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，脐带不再回缩助产士右手牵拉脐带，协助娩出胎盘接产者与台下人员共同检查胎盘的完整性，双人核对。软产道检查，协助缝合会阴伤口产后指导按摩子宫产房观察2小时后母婴一同送回爱婴区。正常胎盘娩出后：责任助产士：xxx女士，您的胎盘现在自然娩出来了，经我们双人核对检查是完整的但不排除里面的小蜕膜残留，小蜕膜一般通过子宫收缩也会自然排除，不会有什么影响，由于产后子宫较大，收缩需要时间恢复，蜕膜的排除也需要时间，产褥期如果出血量多于月经量请及时回院检查。产后胎盘粘连处理流程？胎儿娩出后15分钟未剥离留产房观察 胎盘娩出常

25、规检查胎盘的完整性30分钟未剥离详细记录1.予静脉注射生理盐水10ml+缩宫素20单位2.静脉滴注生理盐水500ml+缩宫素20单位（2小时内滴完即83滴/分）3.心电监护监测生命体征 1.通知床边B超检查 2.深部肌肉注射欣母沛 3.协助医生阴检1.脐带用丝线绑好，会阴垫消毒纸垫，准确记录出血量。2.避免膀胱充盈，排空膀胱，必要时留置尿管3.按医嘱使用抗生素、预防感染、口服米索、备血、抽取血标本等，建立一侧双管静脉通道。4.定时测量生命体征，会阴冲洗消毒。5.密切观察阴道流血及胎盘剥离征，发现异常如阴道流血多，及时报告医生协助处理,同时取休克体位、面罩中流量吸氧一级预警（400ml）助产士3

26、：记录：时间（团队人员通知及时到达时间、出血时间、各项处理开始时间）、出血量、止血方式、补液量、生命体征核对医嘱及抢救物品团队成员工作环节评估二线医生：指挥抢救观察病情：询问病史体格检查止血：促宫缩（缩宫素20U+生理盐水500ml静滴维持、欣母沛250ug肌注）、腹部加压沙袋容量复苏：快速不吃那个晶体液（250-500ml）医患沟通：患者本人及家属团队成员工作落实及效果评估助产士1：呼救及汇报病情：助产士2（台下）、助产士3、产房医生（一线）、二线医生止血：按摩子宫、检查软产道、检查胎盘完整性、检查血液是否凝固医患沟通：患者本人助产士2：呼救：助产士3、产房医生（一线）、医生2（二线）一般处

27、理：面罩给氧、心电监护、开放静脉通道2条、抽血化验（血常规、凝血4项、DIC组合、配血）促宫缩：缩宫素20U+生理盐水500ml静滴维持、欣母沛250ug肌注容量复苏：快速补充晶体液（250-500ml）一线医生：止血：促宫缩（按摩子宫）、检查软产道（必要时缝合）、检查胎盘的完整性（必要时行手剥胎盘及清宫）、检查血液是否凝固。4、发生PPH应怎样协助做好抢救二级预警（500ml-1000ml）助产士3：记录：时间（团队人员通知及时到达时间、出血时间、各项处理开始时间）、出血量、止血方式、补液量、生命体征核对医嘱及抢救物品团队成员工作环节评估二线医生：指挥抢救观察病情：询问病史体格检查止血：促宫

28、缩（缩宫素20U+生理盐水500ml静滴维持、再次欣母沛250ug肌注、米索前列素0.6mg塞肛）容量复苏：总补液量=失血量*3，晶体液：胶体液=3:1医患沟通：患者本人及家属团队成员工作落实及效果评估助产士1：呼救及汇报病情：助产士2（台下）、助产士3、一线医生、二线医生、三线医生协助医生助产士2：呼救：助产士3、一线医生、二线医生一般处理：面罩给氧、心电监护、开放静脉通道2条、抽血化验（血常规、凝血4项、DIC组合、急诊肝功+生化）促宫缩：缩宫素20U+生理盐水500ml静滴维持、欣母沛250ug肌注容量复苏：一线医生：止血：促宫缩（按摩子宫）、检查软产道（必要时缝合）、填塞（宫腔填塞纱条

29、、宫腔填塞水囊）、检查胎盘胎膜完整性（必要时手剥胎盘及清宫）、检查血液是否凝固三级预警（1000-2000ml）助产士3：记录：时间（团队人员通知及时到达时间、出血时间、各项处理开始时间）、出血量、止血方式、补液量、生命体征核对医嘱及抢救物品团队成员工作环节评估三线医生：指挥抢救观察病情止血：促宫缩（缩宫素20U+生理盐水500ml静滴维持、再次欣母沛250ug肌注）、剖腹探查容量复苏：总补液量=失血量*3，晶体液：胶体液=3:1输血比例（红细胞：血浆：血小板=6:4:1）医患沟通：患者本人及家属团队成员工作落实及效果评估助产士1：呼救及汇报病情：助产士2（台下）、助产士3、一线医生、二线医生

30、、三线医生协助医生助产士2：呼救：助产士3、一线医生、二线医生、三线医生、其他科室医生一般处理：面罩给氧、心电监护、开放静脉通道2条、抽血化验（血常规、凝血4项、DIC组合、急诊肝功+生化）促宫缩：缩宫素20U+生理盐水500ml静滴维持、欣母沛250ug肌注容量复苏二/三线医生：止血：促宫缩（按摩子宫）、检查软产道（必要时缝合）、填塞（宫腔填塞纱条、宫腔填塞水囊）、检查胎盘胎膜完整性（必要时手剥胎盘及清宫）、检查血液是否凝固，必要时送手术室，记录抢救内容三线医生、麻醉科医师、手术室护士、输血科医师、行政总值、医务科1. 抢救车(产房内备产后出血箱）；2. 即刻获得子宫收缩药物，如：缩宫素、欣母沛等。 及其它抢救药品（羊水栓塞时）。建立产后出血应急团队，包括经验丰富的产科、麻醉科、血库、手术室（如有介入放射科备医生和护士)