药物吸入治疗及雾化疗法培训教学课件

1、药物吸入治疗及雾化疗法吸入疗法吸入疗法是通过各种吸入装置将药物和溶剂以气溶胶、干粉或雾化溶液的形式吸入并沉积于呼吸道和/或肺泡、达到治疗疾病、改善症状、湿化气道、稀释分泌物的一种治疗方法。与其它给药途径如口服、静脉输液相比，吸入治疗作用直接，起效快，给药剂量低，全身副作用少。对哮喘的认识：从现象到本质19世纪早期1,2：一种临床表现，支气管痉挛是病因缓解症状，对症处理20世纪中期1,2 ：气道高反应性疾病降低气道高反应性成为必需20世纪中后期1,2 ：气道慢性炎症性疾病抗炎治疗受到重视The Global Asthma Report 2011. Paris, France: The Inter

2、national Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2011.Diamant Z, et al. Respiratory Medicine. 2007;101:378388公元前450年，希波克拉底第一次用哮喘描述了“急促的呼吸”这一症状1,220世纪70-80年代2：吸入激素治疗应用开始普及对哮喘定义的深入理解哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。哮喘存在多种表型（包括过敏型哮喘、非过敏型哮喘、迟发型哮喘、固定气流受限型哮喘、肥胖型哮喘等）但无论表型如何，慢性气道炎症是其重要特征即使症状消失或肺功能正常，慢性气道炎症也可持续存

3、在GINA 2015 revised哮喘的慢性气道炎症和气道重塑机制粘液分泌过多嗜酸粒细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72哮喘的气道炎症是变态反应炎症哮喘炎症（Inflammation） 变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗感染（Infection）特异性非变态反应炎症中性粒细胞浸润为主抗菌药物抗感染治疗为主梁瑛等. 中华结核和呼吸杂志. 1998;21

4、(11):668-671 哮喘的药物分类吸入糖皮质激素（ICS）丙酸倍氯米松（必可酮）布地奈德（普米克都保）氟替卡松（辅舒酮）吸入长效2 激动剂 （LABA）沙美特罗福莫特罗（奥克斯都保）ICS+LABA（信必可都保）其它： 噻托溴胺（ tiotropium)白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）茶碱色甘酸钠/奈多米纳 系统性糖皮质激素吸入短效 2 激动剂 (SABA)：万托林、喘康速口服短效 2 激动剂：美喘清 吸入抗胆碱药：溴化异丙托溴胺茶碱ICS+LABA（信必可都保）系统性糖皮质激素快速缓解药长期控制药哮喘药物的分类控制药：需要每天使用，如吸入的糖皮质激素是目前最有效的控制药。缓解药：快速支气管舒

5、张剂。药物作用途径：吸入（MDI和DPI）、口服和胃肠外（皮下、肌肉和静脉）途径。治疗气流受限：支气管扩张剂 (吸入疗法)能倍乐支气管舒张剂2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗如何选择？or支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好但费用高（A类证据）单独用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？支气管扩张剂的不同作用平滑肌细胞 收缩 舒张cAMPAMPM1M2M3cGMP茶碱 激动气道的2受体,激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离钙离子减少抗胆碱能药物减少细胞

6、内cAMP的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放改善心搏血量，扩张全身和肺血管2受体激动剂阻断乙酰胆碱和M受体结合,发挥支气管扩张作用短效2受体激动剂名 称哮喘、COPD应用起效时间药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用3-5分钟，1530min达高峰4 6小时12喷(100g/喷),不超过8 12喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂长效2受体激动剂名 称哮喘、COPD应用起效时间药效持续时间 如何使用 现有剂型沙美特罗规律使用15-30分钟，4小时达高峰12小时50g,每日2次气雾剂、干粉剂长效速效2受体激动剂名 称哮

7、喘、COPD应用起效时间药效持续时间 如何使用 现有剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）5分钟， 4小时达高峰12小时4.5 9g,每日2次干粉剂2受体激动剂注意事项高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、QT延长、心律失常、失眠、头痛等高剂量使用可发生低血钾异丙托溴铵治疗基础用药十余分钟，3090分钟达高峰24喷(20g/喷)，每天34次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见），排尿困难气雾剂非选择性M-R拮抗剂名 称哮喘及COPD中应用作用机制起效时间药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型68小时，长于短效2激动剂短效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药

8、物噻托溴铵COPD基础用药24小时18g，每天1次规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少固定气流受限性哮喘及COPD急性加重频率 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M3-受体、M1-受体拮抗剂名 称重症哮喘及COPD起效时间药效持续时间 如何使用Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996)M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多节前纤维 副交感神经节 节后纤维乙酰胆碱直接扩张支气管气道平滑肌烟碱受

9、体 (+)M1-受体 (+)M2-受体 ()M3-受体 (+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张特异性阻断M1、M3受体噻托溴铵24小时持续扩张气道 吸入激素：成人每天的等效剂量药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）二丙酸氯地米松20050050010001000-2000布地奈德200 400400-800800-1600环索奈德80-160160-320320-1280氟尼缩松500-10001000-20002000氟替卡松100-250250-500500-1000糠酸莫米松200-400400-800800-1200曲

10、安奈德400-10001000-20002000GINA 2015 revised.布地奈德独特的酯化作用，帮助延长其在气道的停留时间，确保长效抗炎:药效持续12小时Brattsand R, et al. Clin Ther 2003; 25(Suppl C): C28-C4121酯化后的布地奈德亲脂性显著增加，易于在细胞内保存。布地奈德的酯化作用主要发生在肺部，在肌肉组织中很少，血浆中几乎没有。联合吸入糖皮质激素 2激动剂联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好(A类证据)目前有沙美特罗/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特罗(320/9)两种联合剂型2-受体激素受体激素抗炎作用2-受

11、体激动剂支气管扩张作用ICS+LABA联合治疗具有协同作用2-受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素可以增加2-受体表达糖皮质激素可以预防因长期使用2-受体激动剂而产生的受体下调 Barnes PJ, et al. Eur Respir J 2002; 19(1): 182-191ICS+LABAICS（如布地奈德）LABA（如福莫特罗）糖皮质激素受体抗炎作用支气管扩张吸入激素副作用吸入给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小;少量 进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。大剂量用药或者活动性结核、免疫低下人群：

12、感染风险。吸药后及时用清水含漱口咽部。哮喘吸入治疗的优势吸入疗法的主要优势是：药物能直接达到气道，产生高的局部浓度，同时降低全身不良反应的风险。（见第28页）-GINA 2006GINA 2006 revised 微粒直径无临床疗效，吞咽进胃肠道后被机体吸收 5 m可发挥理想临床疗效临床效果不明确可被机体直接吸收1-5 m 1 m临床影响沉积部位口咽和咽喉气管，支气管和细支气管毛细支气管及肺泡有效药物微粒Wolff and Niven. J Aerosol Med. 1994;7:89-106Kobrich et al. Inhaled Particles VII, Pergammon Pre

13、ss (1994), p 1524 有效药物微粒(直径1-5m)药物沉积适用于直接进入系统循环的药物:如胰岛素CNRX/SFC/0053/14 有效期至2016年6月常用的哮喘吸入装置吸入装置的种类压力定量吸入器 (pMDI) 压力定量吸入器 (pMDI) + 储雾罐(Spacer)干粉吸入器(DPI)- 都保(Turbuhaler) 准纳器(Accuhaler) 雾化器(Nebulizer) 不同吸入装置将药物送入下呼吸道的效率不同 定量气雾剂多用于SABA给药 干粉装置适合长期给药GINA 2006 revised p28信必可都保：独特的双螺旋通道，将药物充分解聚为可吸入的微粒高速摄像视

14、频双螺旋通道湍流解聚Data on file无双螺旋通道的都保装置，药物被成股吸入有双螺旋通道的都保装置，药物充分解聚，呈分散的雾状被吸入准纳器低吸气阻力1,2输出剂量稳定，重复性好1,3有准确的计数装置1患者吸后有微甜味道4准纳器特性给患者带来的获益吸气力差的老年和儿童患者(4岁)也可使用防潮性能好，确保药物疗效稳定患者用药依从性较好增强治疗的信心及依从性CNRX/SFC/0053/14 有效期至2016年6月吸入治疗药物，掌握正确的吸入技术很重要GINA 2015 revised定量喷雾剂的使用方法开盖摇匀尽量呼气将喷嘴放入口内用力按下并深吸气屏息10秒钟慢慢呼气How to use a

15、metered dose inhaler. /local/uploads/files/metered-dose.pdf储雾装置的使用储雾罐(Spacer)取下盖子，摇动吸入器并插入装置中，将口器放入嘴中。按压瓶罐一次，释放出一个剂量的药物，缓慢而深地吸气。屏气约10秒钟，然后通过口器呼气，不压瓶罐再次吸入。从口中拿出装置。间隔约30秒钟，可再次吸下一剂量。减少药物在 口腔沉积增加药物在 小气道沉积允许分次吸气储雾罐（spacer/holding chamber）MDI加储雾罐的优点和不足Jackson, 1995: Bisgaard, 1997使用较pMDI方便无严格的协调性要求无严格吸气流速

16、要求减少口咽部沉积量增加吸入肺内药量可用于几乎所有病人体积较pMDI大,携带不方便仍需要抛射剂塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响使用金属储雾罐可增加吸入量优点不足都保装置三步吸入法1打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。2推开握住准纳器的吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声,表明准纳器已做好吸药的准备。3吸入将吸嘴放入口中。从准纳器深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。舒利迭准纳器使用方法装置本身CNRX/SFC/0053/14 有效期至2016年6月雾化吸入治疗雾化吸入方式临床中常用雾化吸入

17、药物常见疾病吸入药物及剂量推荐雾化吸入治疗的不良反应及注意事项雾化吸入疗法原理雾化吸入疗法是利用气体射流原理，将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，形成气雾剂而输入呼吸道，进行呼吸道湿化或药物吸入的治疗方法，作为全身治疗的辅助和补充。雾化微粒平均直径决定了药物沉积部位：20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短喷射式雾化器超声波雾化器机械通气时提高雾化效果措施药液尽量充满雾化器临时中止湿化装置吸气时喷雾喷雾气流6l/min距人工气道Y末端30-45cm雾化吸入治疗优势药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高所用药物

18、剂量小全身副作用最小吸入治疗的局限性需要患者的配合受气道的病理状态影响 气道痉挛、分泌物吸附受雾粒的药物代谢影响 颗粒大小、生物运转、代谢降解 有治疗价值的雾粒：直径应在0.5-10.0m之间 精细颗粒：20kg:5.0mg/次,24h内最多4次体重20kg:2.5mg/次,24h内最多4次异丙托溴铵0.5mg每日3-4次急性期病人病情稳定前可重复给药, 给药间隔根据治疗反应确定复方异丙托溴铵溶液雾化溶液异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0g每日3-4 次 主要内容雾化吸入方式临床中常用雾化吸入药物常见疾病吸入药物及剂量推荐雾化吸入治疗的不良反应及注意事项药物配伍注意事项雾化吸入治疗的并发症及危险性药物相关的不良反应支气管痉挛医院内感染气道灼伤无效的气道水化雾化吸入治疗的不良反应呼吸系统气紧、胸闷、喘息、咳嗽、咯血、咽干、咽痒、咽痛、声音嘶哑等神经系统肢端麻木、手颤、肌肉抽痛、头晕、晕厥、头痛等心血管系统心律失常、心绞痛、心梗、血压升高、低血压等消化系统口苦、恶心、呕吐、腹痛等激发或舒张药物过敏脸红、皮肤瘙痒等诱发其他疾病雾化吸入治疗的注意事项装置相关定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染，提倡每个病人专用一个雾化器以避免交叉感染使用压缩空气/氧气驱动雾化吸入治疗时，应保持一定的流量（6-8L/min）和管道的通畅超声雾化具有加热的作用，可