休克病人的抢救护理

1、 休克病人的 抢救护理一、概念休克（SHOCK）：是机体受到外来或内在有害刺激的强烈侵袭，致使内环境失调，有效循环血量锐减，细胞代谢和微循环障碍,最终导致机体重要脏器血液灌注不足、代谢和功能障碍的全身性病理综合征。二、病因及分类维持机体正常有效循环的三大要素：全血量心输出量微循环状态分类：1、低血容量性休克2、感染性休克3、心源性休克4、过敏性休克5、神经源性休克病因低血容量性休克各种原因所致的迅速大量失血，超过全身总血量的20%时，既可出现休克。严重失水，造成大量细胞外液和血浆的丧失，使有效循环血量锐减，引起休克。合并组织损伤，其坏死分解产物能够引起微血管扩张和血管壁通透性增加，有效循环血量

2、进一步减少，加重休克。感染性休克严重感染，尤其是革兰氏阴性杆菌感染时，细菌毒素吸收入血后，产生中毒症状，引起微循环障碍，导致感染性休克。心源性休克 左心功能严重障碍 心排血量锐减 组织灌注急剧减少过敏性休克 进入 再次接触 致敏原与IgE结合，可在数分钟内引起血压急剧下降致敏原机体产生IgE抗体同一致敏原神经源性休克严重败血症、麻醉药、降压药使用过量、脊髓损伤、四肢麻痹等均可引起外周阻力急剧下降，产生神经源性休克。三、发病机理休克过程的发病机制还未完全阐明，休克时既有血液动力学改变，又有代谢障碍和体液因素的作用。四、休克的临床表现根据休克的病程演变，休克分三期：休克代偿期休克进展期休克失偿期休

3、克代偿期此期器官、组织低灌注表现不明显，交感神经和肾上腺髓质兴奋。烦渴，精神紧张，烦躁不安等。血压正常或稍高，脉搏细弱，肌肉无力，皮肤苍白、湿冷，尿量减少，过度通气可致呼吸性碱中毒。休克进展期重要脏器血液灌注不足，出现功能衰竭表现，病人神志淡漠，精神萎靡，血压下降，脉搏极其微弱，皮肤灰白、青紫，可有花斑，中心静脉压下降，尿量减少或无尿，血氧分压下降，可有代谢性酸中毒表现。休克失偿期重要脏器持续低灌注时间过长，导致血液淤滞，组织坏死，功能障碍，且不可逆转。此时患者出现持续性低血压，连续或反复发作的心律失常，中度代谢性酸中毒。五、休克的治疗原则：迅速解除致休克的因素； 尽快恢复有效循环血量； 纠正

4、微循环障碍； 改善心脏功能，恢复正常代谢；（一）一般抢救措施将病人置于抢救室内；取休克卧位（头和腿各抬高30，以增加回心血量、减轻呼吸时的负担）尽快控制活动性出血；注意保暖；保持呼吸道通畅，给氧；（二）补充血容量建立良好静脉通道，迅速补足有效循环血量，是休克治疗中的首要措施。扩容开始常用晶体液（生理盐水、复方氯化钠林格液等），以便疏通血流淤滞。为防止输入晶体液过多引起的组织水肿，必要时输入胶体液（血浆、白蛋白等）以增加血浆的渗透压。（三）纠正代谢紊乱纠正电解质和酸碱平衡失调最根本的途径在于恢复血容量和改善组织灌注状态。（四）重要脏器功能支持1、肺功能支持：通气障碍和低氧血症 是休克发展的重要因

5、 素，维持有效的通气 功能及氧供十分重要。 方法：是 给予氧疗或机械通气。重要脏器功能支持2、循环功能支持： 加强循环系统血液 动力学监测，在 扩充血 容量的同时 进行心脏功能的 支持和保护。重要脏器功能支持3、肾功能支持： 轻度肾功能损害，扩容治疗可缓解。 重度肾功能损害，应及早血液透析 治疗。 （五）血管活性药物的应用 如： 间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺等。在充分扩充血容量后，可使用如：阿托品、硝普钠、硝酸甘油等常用血管活性药物血管扩张剂（六）改善微循环（七）激素的使用六、休克病人的监护护理监测的目的：评估各器官的功能状况；及早发现危及病人生命的异常情况；防治各器官的进一步损伤和各种并发症。

6、（一）护理诊断与措施1、组织灌注改变： 1）专人护理，建立护理记录， 详细记录病情及用药。 2）准确记录液体出入量。 3）记录每小时尿量、尿比重。 4）病危时，每15分钟测量一次 生命体征，稳定后每30分至 1小时测量一次，及时记录。护理措施5）每46小时测量全套血液动力学指标 呼吸功能及血气分析。 6）密切观察生命体征改变。护理措施A、意识与表情：能够反映中枢神经系统血液灌流状况。对谵妄、烦躁、意识障碍者应加用床挡，以防坠床。B、肢体温度、色泽：面色苍白、皮肤湿冷，表示病情危重；皮肤有出血点和瘀斑，提示可能有DIC。 常规监测C、血压与脉压：注意了解病人基础血压，致休克因素使血压降低20%以

7、上时，才考虑休克。D、脉搏：休克时脉率增快，常出现于血压下降之前，若脉搏逐渐增强，脉率转为正常，脉压由小变大，提示病情好转。常规监测E、呼吸：注意呼吸次数有无节律改变。呼吸在30次/分以上或8次/分以下时提示病情危重。此时应注意保持呼吸道通畅，有分泌物及时吸出，用40-50%浓度的氧68升/分吸入。常规监测F、体温：休克体温常低于正常，但感染性休克可有高热。护理时注意保暖，盖被、空调等，但不宜用热水袋。高热时可采用冰袋或药物降温。G、瞳孔：注意大小、光反映。常规监测H、尿量：反映肾脏血液灌流情况，应常规放置留置尿管。尿量25ml/h，比重，示血容量不足。血压正常，尿量仍少且比重，示已发生了急性

8、肾功能衰竭。尿量稳定在30ml/h以上时，示休克好转。常规监测1）、循环功能监测2）、呼吸功能监测3）、肾功能监测4）、组织灌注和代谢监测5）、凝血机制监测特殊监测护理诊断与措施2、体液不足或容量过多： 1）及时调整输液量与输液速度，尽 快建立两条静脉通路（中心静脉 适于快速输液，浅表静脉适于滴 入血管活性药物）快速输液时注 意肺水肿及心力衰竭的征象。措施2）应用升压药时的护理： A、初期应510分钟测量一次血 压， 根据血压调节药物浓度和滴速， 稳定后可适当延长测量时间。 B、切忌升压药物外渗，以免局部组 织坏死。措施护理诊断与措施3、有皮肤完整性受损的危险： 1）病情允许时每12小时为病人

9、翻身 拍背一次，但应注意操作敏捷、熟 练、细致。 2）床单位随时保持清洁、平整、干 燥。措施护理诊断与措施4、有感染的危险： 1）如有人工气道，每30分1小时进 行一次气道洗涤。 2）严格执行无菌操作。 3）预防肺部并发症：定期空气消毒， 减少探视，注意保暖，注意口腔护 理，鼓励咳痰，必要时吸痰。措施七、休克病情严重程度估价1、休克指数=脉率收缩压 正常值是0.5，表示血容量正常； 指数为1，表示丢失血容量20-30%； 指数1，表示丢失血容量30-50%； 休克指数为指导创伤性或低血容量性 休克病人的救治很有参考价值。2、血压：收缩压约在90mmHg时，失血量约20%，为轻度休克；收缩压约在70mmHg时，失血量约30%，为中度休克；收缩压低于70mmHg时，失血量跃40%，为重度休克3、脉搏：可以清楚地扣触桡动脉搏动时，血压常在80mmHg以上； 桡动脉扣触不到，仅能扣及股动脉、颈动脉时，血压多在60mmHg左右。4、意识状态： 直接反应中枢神经的血流灌注量和缺氧程度。 病人出现烦躁不安、表情淡漠、昏迷时，分别表示从轻到重不同程度的脑血流灌注不足。5、皮肤、肢体温度、浅静脉状态： 判断周围微循环血流灌注情况的直观指标。口唇与甲床色泽灰白、发绀，表示缺氧、缺 指压甲床后松开，毛细血管再度充盈时间20秒，示循环血流淤滞、灌注不足；浅