原发性骨质疏松症的诊治及康复

1、2The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001骨质松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。骨质疏松症定义正常骨破骨细胞与成骨细胞骨骼不断进行自我更新成骨细胞-制造“新”骨破骨细胞-分解“旧”骨当破骨细胞活性成骨细胞活性，骨的溶解骨的形成，造成骨质流失，出现骨质疏松。构成骨的物质减少 骨量低下骨组织微结构破坏 骨强度下降 骨脆性增加 易致骨折正常Court

2、esy Dr. A. Boyde骨质疏松严重骨质疏松 骨质疏松症概述流行病学资料按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。女性20.7%男性14.4%50岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.7骨质疏松症临床表现疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形: 严重者身高缩短和驼背脆性骨折: 胸

3、、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位隐蔽性潜伏性难治性China Guideline 20118骨质疏松症的严重后果骨折定义： 骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折常见骨折部位： 脊椎、髋部、前臂远端NIH 20019不可控因素可控因素 人种老龄 绝经后母系家族史低体重影响骨代谢药物低雌激素状态吸烟, 过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足Vitamin D 摄入不足高钠饮食蛋白质摄入过高或者过低骨质疏松症危险因素China Guideline 201110骨质疏松骨折的临床危险因素吸烟使用糖皮质激素类风湿关节

4、炎继发性骨质疏松饮酒（3单位/天）低BMDOsteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428 年龄（老龄） 性别（女性） 体重（低体重） 身高（降低） 骨折史 家族髋部骨折史很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的骨质疏松的风险评估如何筛查风险人群风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-

5、17.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用 “可的松、强的松” 等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是

6、”，即为阳性。National Osteoporosis Foundation./sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.绝经后骨质疏松症演变进程 健康的脊柱脊柱后凸（驼背）50岁 更年期55岁以上绝经后期75岁以上 驼背19有脆性骨折骨密度测定鉴别诊断骨质疏松症诊断非暴力、轻微外力发生骨折世界卫生组织推荐标准其他骨代谢疾病继发性骨质疏松20骨质疏松症的诊断依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断诊断依据正常T-1骨量低下-2.5T-1骨质疏松T-2.5，或者有脆性骨折史重度骨质疏松T-2.5合并一处或多处骨折China Gu

7、ideline 201121需要治疗的人群脆性骨折无论骨密度如何 治 疗 有骨密度测定T-2.5无论是否骨折一项以上危险因素 治 疗 治 疗 -2.5T-1无论是否骨折China Guideline 201122初次骨折 骨质疏松症初级预防骨质疏松尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素China Guideline, 2011最终目标骨质疏松症的防治策略骨质疏松症管理目标23骨质疏松症二级预防初次或者再次骨折已有骨质疏松症 (T-2.5) 或者已发生过脆性骨折最终目标China Guideline, 2011治疗原则早期诊断、早期治疗的原则；基础治疗、药物治疗、康复治疗、防跌倒宣教与运动治疗，

8、四者相结合的综合治疗的原则；长期治疗的原则。25基础措施 骨健康基础补充剂 (钙+维生素 D)调整生活方式 (营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等)预防跌倒（加强保护措施）药物干预 1.抑制破骨细胞活性：双磷酸盐（福善美福美加）、降钙素；2.雌激素，3.促骨形成：甲状旁腺激素（PTH）等。康复治疗骨质疏松的防治策略China Guideline 20112013年中国居民膳食营养素钙参考摄入量人群EAR1（平均需要量）RNI1（推荐摄入量）AI2（适宜摄入量）UL1（可耐受最高摄入量）0岁a200(AI)30010000.5岁250(AI)40015001岁5006006001500

9、4岁65080080020007岁8001000800200011岁100012001000200014岁80010001000200018岁650800800200050岁80010001000200065岁80010001000200080岁800100010002000孕妇(早)+0b+08002000孕妇(中)+160+20010002000孕妇(晚)+160+20012002000乳母+160+200120020001.中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量 2013.p：1-36.2.孙长颢,等.营养与食品卫生学(第7版). 2012.p84.钙具有多种生理功能；我国居民普遍钙

10、缺乏，18-49岁人群96%钙摄入量不足；居民人群的钙摄入推荐为800mg/d，而疾病人群的钙摄入量则有所增高，1200mg-1500mg/d；基于临床研究结果，充足的钙剂补充是保证健康人群和骨质疏松患者骨骼健康的重要基石。（中国居民营养与健康状况监测 2010-2014，摘自2015年中国营养科学大会报告。）成年居民人群和疾病人群的钙摄入水平推荐800mg1200mg 2013版中国居民膳食营养素参考摄入量 成年人年龄在18,50)岁范围内为800mg/d12009年中华医学会骨质疏松骨折诊疗指南推荐骨质疏松患者摄入钙1200mg/d31.中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量 2013

11、.p: 1-36.2. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 2011, 4(1): 2-17.3. 中华医学会骨科学分会. 中国骨肿瘤骨病. 2009,8(5): 287-291.4. American College of Rheumatology 20101000mg 2011年原发性骨质疏松症诊疗指南：绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg/d2居 民人 群骨松高危人群骨松骨折人群1200 -1500mg 2010年ACR指南患者接受任何剂量或疗程（无需3个月）糖皮质激素治疗，均推荐补充钙1200-1500mg/d4激素使用人群误区：食物能补充我们足够的钙吗？常见食物的含钙量

12、(每100克的含量，单位：毫克) 青豆200 大豆191 豆腐164 每天吃豆制品 一斤二两 海带348 紫菜264 虾皮991 每天吃海带 一斤 牛奶104 鸡蛋黄112 每天吃牛奶/鸡蛋 两斤 瘦猪肉6 瘦牛肉9 每天吃肉 30斤 碳酸钙 两片=1200毫克 因此，必须口服钙片治疗！误区：长期补钙会导致肾结石? 一项发表在新英格兰医学杂志的涉及45,619名40-75岁队列的前瞻性研究结果显示，每日钙摄入量1050mg以上相比每日钙摄入量600mg者，发生肾结石的相对危险度可以降低34%（具有统计学差异）。另外有研究证实在特发性高尿钙合并肾草酸钙结石的病人当中，正常的膳食钙摄入同时限制动物

13、蛋白和盐的摄入可提供比传统低钙膳食更好的预防复发作用研究者认为补充的钙剂可能与胃肠道草酸盐结合，减少草酸盐的吸收，从而有助于防止草酸钙结石形成31维生素D推荐补充剂量普通成年人： 200IU（5g）/d 老年人： 400800IU（1020g）/d治疗骨质疏松可以达到的剂量： 8001200IU/d理想补充效果的判断： 血清25OHD30ng/ml(75nmol/L)中国居民膳食营养素参考摄入量China Guideline 2011注 意定期监测血钙和尿钙影响钙吸收最主要的因素是体内的维生素D单纯补钙，吸收率大约10%充足的活性维生素D辅助下，钙吸收率增加至60-75%定期监测血钙和尿钙，作为调整用药及钙剂量的重要参考Company Logo为什么需要配合服用维生素D制剂？食物富含足够的维生素D太阳光 维生素D可以由紫外照射的皮肤（阳光直射）合成 维生素D家族成员有很多，其中最重要的成员是D2和D3 肝肾功能正常的成人，在充足的阳光照射下，维生素D可以转化为活性维生素D2或D3Company Logo如何选择维生素D制剂？康复治疗脉冲电磁场治疗运动疗法体外冲击波低强度脉冲式超声波运动