医院感染相关制度

1、医院感染相关制度学习医院感染定义 是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染管理制度建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。医院感染管理制度医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。医院要制定和实施医院感染管理

2、与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。医院感染管理制度医院要加强消毒隔离工作，做好注射室、人流室、口腔科、中医针灸科、换药清创室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。医院感染管理制度应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方

3、案。医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。医院感染监测制度医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等，为医院感染控制提供科学依据。每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10，漏报率低于20。医院感染监测制度消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应

4、达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。 医院感染暴发报告制度按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。医院感染监测制度 环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。医院感染监测制度医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。经调查证实

5、发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。医院感染监测制度临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。医院感染监测制度 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。医务人员职业卫生安全防护制

6、度 根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009版）及消毒技术规范，要求如下：工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。医务人员职业卫生安全防护制度在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手。定期进行健康检查；必要

7、时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。医务人员职业卫生安全防护制度各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、和医院外环境。医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。医务人员职业暴露应急措施局部应急处理用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压

8、。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。医务人员职业暴露应急措施在科室详细填写医务人员职业暴露卡，然后将填写好的卡片送交医院感染科管理。由医院感染管理科与相关科室联系对发生职业暴露的医务人员在职业暴露后定时间进行抗体检测，按照检测结果进行药物预防，并对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录感染的早期症状等。消毒隔离制度医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、和医院外环境。正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。消毒隔离制度进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。消毒隔离制度碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天，置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过24小时。消毒隔离制度特殊区域如换药室、门诊注射室、清创室