等级评审之护理检查要点

1、医院等级评审之护理检查要点温岭市中医院 护理部2011.7.29211. 1 各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全知识点：如问当班护士工作如何安排：回答当班职责+本班次工作实际（如班内有无重病人、手术病人及关注重点 ）等。如问相关职称职责：回答相应职称职责。211.2严格执行中医护理常规与中医护理操作规程，有中医专科（专病）护理常规；每个病区确定辩证施护病种2种。知识点：回答科内的的2种辩证施护病种，根据提问情况展开回答，如中医护理常规等。211. 4定期开展护理管理制度的培训，有记录知识点：科室开展护理管理制度（核心制度）培训的时间、制度名称、主要内容，资料放

2、何处。211. 6 建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见知识点：科室护理会议每月一次，重点内容：传达本月护士长会议精神、全院护理质量及护理不良事件反馈、本月本科存在护理问题的改进情况、本月护理工作的计划或工作存在的主要问题及整改措施。护士要了解何时召开、主要议题、本月护理工作存在的主要问题及整改措施。213. 1 对护士实施分级管理知识点：护士分4级，责任组长/总带教老师、责任护士、全科护士、助理护士，各级护士有相应的聘任条件与考核要求。如问岗位职责：请结合岗位说明回答。213. 2 建立护理专业技术人员岗前培训，建立专科护士培养计划。知识点：三年内护士要知晓岗前培训的

3、相关内容。中医药知识及技能所占比例20%。213. 5 定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有记录知识点：护士要了解评估的内容，包括每年护理部组织的理论考试、技能考核、医院年终考核。科室层面每季进行护士工作测评。本人年度考核情况，考核结果与岗位聘任挂钩。214. 2 护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方案中的预备人员有相应的技能培训知识点：预案小组成员要了解培训内容包括急救中心各区域功能、批量中毒、多发伤等病人救护内容和流程。214. 3 各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。夜班、中午班、节假日护理人员配备合理知识点：护士了解科内护理人员调配方案：如紧急抢救、病

4、人数多等如何调配人员；节假日如何弹性排班。根据科室实际作答。 215. 1 实行分级护理制度知识点：护士知晓分级护理制度内容，科内或本组危重、I级护理病人数；做到标识相符、相关护理措施落实到位（可能询问病人基护项目谁做的、巡视情况等）。215. 3 护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容215. 4 护士按要求落实相应的护理措施，体现中医特色，并有记录知识点：护士掌握本科室中医单病种的护理常规。护士知晓本组中医单病种病人数，针对某一危重或I级护理中医单病种病人，要结合分级护理内容（框架）穿插（中医单病种或中医专科专病）护理常规，回答护理内容及护理措施，强调中医特色的体现。-检查时要实地查看

5、单病种患者中医护理措施的落实情况，护理记录有评估和中医护理措施落实记录。216. 1 有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理216. 2 护理人员掌握所管危重病人的病情，及时、客观填写危重患者护理记录知识点：责任护士知晓本组危重患者基本情况（九知），并能说出病人的相关护理内容，与病人实际要基本相符（要问病人），相关护理措施落实到位。-检查时要实地查看。216. 3 有完善的交班制度并严格执行知识点：护士知晓交接班制度内容。知晓科内交接班规范，内容包括交班的范围、需要进行交接班的班次、参加人员、交班形式、交班内容等，并按规范严格执行。-可能会参加晨会交班、床头交班、三级查房。216. 4 对

6、行动受限的危重患者有评估和安全防范措施知识点：护士知晓危重病人安全评估的内容及防范措施：如跌倒/坠床、压疮的评分及预防内容、防范措施落实等；要结合专科病人的特点：管道、约束等加以说明，相关内容在护理记录上有体现；实地查看相关措施的落实，询问病人/家属对安全防护相关知识的了解情况。压疮防范制度从以下方面回答：评估方法：Braden评分法、评估环节、评估频次、评估内容、高位人群、防范措施、压疮报告、压疮认定及计划外压疮的处理等。跌倒/坠床的防范制度从以下几方面回答评估方法（引入跌倒危险因子评估）、评估内容、评估对象、评估环节、评估频次、跌倒/坠床预防措施、坠床/跌倒事件上报等。-检查时要实地查看。

7、216. 5 病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交班记录知识点：护士要知晓科室哪些病人转运时需要医护人员陪同，哪个班/人陪同，知晓转运流程（如结合某危重病人有针对性如何评估、携带物资、注意事项、发生意外时的处理等）。转科病人携带危重病人交接单，与对方科室要认真交接（护士需了解交接的主要内容（见交接班制度），交接单填写完整，带回科室保存。-检查时要实地查看。216. 6 有创护理操作实施风险告知 （如PICC等）知识点：我院目前PICC已广泛用于肿瘤化疗病人，2007年开始，陈海红、赵秀贞接受专业培训，取得上岗证，PICC操作有详细的操作规范和谈话告知书。216. 7 对危重患者护理质量进行

8、专项评价知识点：护士知晓危重患者护理质量评价的内容，知晓近期本科危重患者评价结果、整改措施、效果。217. 1 有护理单元药品管理制度知识点：护士知晓科内药品谁负责管理，专管员每月清查药品一次，清查内容包括：药品数量、质量（沉淀、变色、过期、标签模糊等）。需知晓药品管理制度相关内容，可按下列思路回答：普通药、高危药（专柜放置）、需皮试药品、麻醉药品（五专）、冷藏（冰箱管理）、避光、抢救车（四定）、口服药、外用药（单独存放）、自备药（医生同意，科主任审批）。217. 2 有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，并认真执行知识点：护士认真执行各项护理、治疗操作规程；知晓医嘱查对制度、服药、注射、输

9、液查对制度、输血查对制度、饮食查对制度等各环节的查对制度。如给药查对从医嘱开出、配药、用药各环节进行说明，工作中重点注意一些治疗操作的核对如吸氧、雾化、测血糖、更换引流管及专科治疗等过程中查对制度的落实。住院病人身份识别唯一的方法是住院号，病区实际操作对“叫床号，问姓名”二种。-检查时要实地查看。217. 3 护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理知识点：护士知晓科内常用、高危、抢救药物等观察要点、不良反应及意外情况处理。在给药过程中注意正确的核对（叫床号、问姓名），时间准确（输液执行卡时间、签名符合要求），静脉途径选择合理，无液体外渗。医嘱单、电子医嘱单、口服药卡、各类治

10、疗执行单等项目填写完整，有输液执行单的科室暂保存3个月（内一、内二、外二）。在医嘱查对登记本上，一定要有电脑医嘱核对的记录。-检查时要实地查看。217. 4 知晓输血操作规程，并严格执行217. 5 按照规范进行输血过程的观察，制定输血反应的处理预案知识点：输血病人严格遵守输血查对、执行流程（病人在抽血交叉时佩戴腕带；双人床边核对床号、姓名、住院号、血型、血交叉结果、血袋号、卡号、血量，检查血液质量，两人共同签名等）；护士知晓输血查对制度或流程，各类输血反应的表现、处理预案。按要求进行观察护理记录。-检查时要实地查看。218. 1 仪器设备有自查及相关部门检查记录知识点：护士知晓本科室仪器设备

11、自查情况，如便携式血糖仪要有每天自查记录。218. 4 有仪器设备、抢救物品管理规定并认真执行。知识点：护士正确操作并知晓科内常用急救仪器、中医诊疗仪器、抢救物品的管理规定。知晓科内专管员及专管员的工作内容（每月进行仪器的自查、清洁维护并记录；抢救物品处于备用状态，做到四定，不得外借等。设备科每季进行仪器检查（性能）并有记录。仪器故障悬挂“仪器故障待修”牌。-检查时要实地查看。219. 1 病区有体现中医特色的健康教育相关内容资料知识点：科内备有几种中医特色的健康教育处方，护士要掌握本科室常见病的含有中医特色的健康教育及中医药基础知识。219. 2 对患者及照顾者进行中医特色的健康指导护士知晓

12、科室各病种、各环节（如出入院、术前后等）相关健康教育内容，并对病人及家属做好相应的宣教。病种宣教强调中医特色。-检查时要实地查看、询问病人及家属。220. 1 成立院科两级护理质量管理组织，职责明确知识点：护士知晓我院质量管理组织框架：院级护理质量管理委员会：主任：李正祥，副主任：张香云，蔡鸿敏（中医为主），李世英（门急诊特殊科室），林蔚仁（内科片），赵秀贞（外科片）。科室护理质量管理小组。知晓科室质量管理小组人员组成及职责，并知道你在该组织中承担哪些职责。220. 2 两级护理质量管理组织每年制定工作计划，实行质量目标管理知识点：护士长、护士了解各级护理质量管理组织的计划实施情况。220.

13、3*护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录护士知晓本年度科室护理质量目标。具体见质量手册。护士知晓护理部、科室质量组织召开会议的时间。知晓最近本科室护理质量存在的主要问题、整改措施。（护理部检查及科室自查）221. 3*有护理缺陷管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等知识点：护士知晓科内护理缺陷如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等管理制度。包括缺陷的呈报制度/流程（院内网不良事件上报程序）。知晓近期科室发生的缺陷内容（已上报事件），发生的原因及改进的内容。221. 4*有基础护理、专科护理、中医专科专病特

14、色护理工作落实情况考核和记录知识点：护士知晓基础护理、专科护理、中医专科专病特色护理质量检查标准的内容、检查频率（护理部/科室每月必查），知晓近期科室自查结果及整改措施等。222. 1*定期与不定期对护理质量进行考核，有结果分析、评价、反馈并记录222. 2有护理质量考核标准修订记录，体现护理质量持续改进知识点：护士知晓护理部质量检查每月1次，内容包括：基础护理、病房管理、专科护理、危重病人管理、急救管理、中医专科专病特色护理、护理病历书写及技能操作质量。每月抽查单项，每季总查。检查结果在质量检查反馈单上体现。科室针对检查存在的问题进行原因分析及整改，护理部次月进行效果评价。护士知晓近期检查存

15、在的问题及整改措施。科室质量自查：由护士长/科室质量改进小组成员每月对危重护理、专科护理、基础护理、病房管理、急救管理、中医专科专病特色护理质量自查一次；护理病历责任护士需每月检查非本组的出院病历3份/人，并做好质控记录和改进记录；其他护士需每月检查非本组的出院病历2份/人，并详实记录检查结果。采用医院制定的质量检查评分标准，有原因分析、整改措施及效果评价。并了解近期内质量检查存在的问题及改进内容。相关问题：科室如何进行护理质量管理？知识点：可先从院科二级质量委员会组织，大致职责，科内质量小组承担科内质量监控及改进（各成员分工）；护士长是科内护理质量的责任人，责任护士是本组护理质量的责任人；护

16、理部/科室每月必查与抽查项目，每周护士长行政查房查各项护理制度落实及护理服务质量等，每天护士长上、下午二次巡查病房了解本病区病人动态及危重、手术、新病人等护理措施落实情况，保证质量。222. 3用适宜的管理工具，发现问题和改进工作流程，提高护理质量的常识并有记录相关问题：科室最近主要存在的问题有吗?你们如何进行改进？知识点：护士知晓我院/科室应用的质量工具如PDCA、1+3、品管圈等方法对存在问题进行改进的。以及近期科室改进项目的名称、主要问题、参加人员、改进措施及效果等，包括半年度持续质量改进项目。223. 2 有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录相关问题：重病人如何转

17、送？知识点：护士知晓转科病人交接流程，并在转运过程中按规范执行。注意危重病人在转科时填写危重病人转运记录单，由科室填写后带回转出科室保存；普通病人转科时护理人员应携带病历等相关资料与对方科室进行认真交接；不管危重还是普通病人均需按要求书写转出、转入记录。-检查时要实地查看。223. 3采集及送检血标本有时间记录相关问题：医嘱开出血化验医嘱，你如何执行？知识点：护士知晓标本采集、送检流程，能进行网上标本登记操作。尤其注意先采集后电脑确认。在工作中按规范执行。注意临时标本及血交叉采集时要严格按相关程序执行。、-检查时要实地查看。224. 2 护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理224

18、. 3 护士技术操作规范相关问题：病人输液（输血、吸氧等）过程中会出现哪些不良反应，如何预防及处理？知识点：护士掌握本科室常见操作及操作并发症的预防与处理规范。并在临床实际工作中严格遵守操作规程。-检查时要实地查看。抽考护理操作二项。225. 1 有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度护士要知晓制度内容及我院实施情况。225. 2 定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录知识点：一、护理查房包括:行政查房、业务查房、夜查房、案例查房。了解科内查房中存在的问题及整改措施。行政查房分二个层面：护理部组织的行政查房（由李世英，赵秀贞，林蔚仁负责）、以查各项核心制度落实为主；对存在问题有书面反馈、科室提出整改措施，护理部一周后再跟踪整改措施落实情况。科室护士长每周进行科内行政查房；具体内容见护理查房制度，结果记录在护士长手册里。业务（疾病）查房分二个层面：护理部组织的疾病查房由（蔡鸿敏、林蔚仁、赵秀贞负责）、分内外二个片区，每季各组织一次，相关片区由护士长、带教老师参加；科室每年组织10次以上的疾病查房，由护士长/责任护士主持。知晓近几次科内疾病查房的主持者、诊断、讨论的