医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革的要求

1、医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革的要求李静湖主要内容支付制度的基本概念支付制度的理论基础支付制度的完整框架支付制度的作用支付制度对医疗机构管理制度改革的要求一、支付制度的基本概念支付制度 （payment system） 医疗保险关于医疗费用预算、付费方式、结算办法等一系列内容的总称。付费方式 （payment methods） 医疗保险经办机构与定点医疗机构根据不同医疗服务的性质和特征，将医疗服务划分为不同的付费单元并确定付费标准的措施。总额预算、总额控制 （global budgeting） 医疗保险经办机构根据年度医疗保险基金收支预算，对基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店付

2、费实行总额控制的管理行为。国家标准中表述 标准未正式发布按项目付费 （fee-for-service） 医疗保险经办机构及参保人员，按各服务项目的收费标准或价格和实际服务量，向定点医疗机构支付医疗费用的方式。按人头付费 （capitation） 医疗保险经办机构按协议规定的时间（一月、一季度或一年），根据定点医疗机构服务的参保人数和每个人的支付定额标准，向定点医疗机构支付费用，定点医疗机构按协议规定提供医疗服务的费用支付方式。 国家标准中表述 标准未正式发布按床日付费 （per diem payment） 医疗保险经办机构按照住院参保人员每住院一天（一个床日）确定一个定额付费标准，并按参保人员

3、实际住院天数向定点医疗机构支付医疗费用的方式。按病种组付费、按病种付费、疾病诊断相关分类付费（diagnosis-related group (DRG) payment） 医疗保险经办机构根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都分别制定相应的费用支付标准，按此标准向定点医疗机构支付医疗费用的方式。 国家标准中表述 标准未正式发布不同付费方式的比较付费方式优点缺点实施条件按项目付费（1）可以根据病人的需要选择最优的治疗方案，而不必考虑治疗费用问题；（2）付费简单易行，不需要进行大量测算。过度

4、医疗-按病种付费（1）提高医疗服务提供方的成本意识，避免过度提供医疗服务；（2）确定比较科学的、相对标准化的医疗服务包，有助于医疗行为的规范化。（1）治疗不足的风险；（2）推诿重病人；（3）医生可能尽量把诊断上靠到具有较高付费标准的类别；（4）医疗服务提供方可能分解住院。（1）科学、明确的病种分类方法；（2）良好的信息管理体系；（3）科学、公认的疾病治疗临床路径；（4）对医疗机构的有效监督。按人头付费（1）促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健;（2）医保基金的支出将容易预见。（1）治疗不足的风险；（2）医疗机构可能会拒绝医疗服务需求较高的老年人或慢性病人；（3）医疗机构可能把费用转嫁给

5、患者。（1）区域内存在足够的医疗服务资源；（2）合理界定服务范围；（3）较为准确地测算人头费率；（4）建立风险调整机制；（5）对医疗机构的有效监督。总额预付（总额控制）（1）提高医疗机构的成本意识，自觉控制医疗费用；（2）有利于医保部门控制基金支出；（3）总额控制方式可以灵活地与其他付费方式相结合。（1）医疗机构可能承担过多的风险；（2）可能削弱医疗机构之间的竞争；（3）治疗不足（1）总额控制标准的测算；（2）风险分担机制；（3）对医疗机构的有效监督。 不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化总额预算医疗服务提供方付费方式费用风险DRG按项目付费按服务单元付费按人头付费患者医疗保险管理方

6、博弈合作混乱的名称支付制度方式办法标准付费制度方式办法标准结算制度方式办法标准“预”预算Budget对未来可能收支的估计预测性、非确定性在支付行为发生、服务行为完结之前预期付费Prospective Payment对未来费用额有预期的付费预期可能性、非确定性在支付行为发生、服务行为完结之前有多种方式：DRGs、按床日等预付Prepayment预先支付事前性、确定性支付行为先于服务行为发生前病人押金、医保给医院的周转金混乱的理论后付制项目付费准预付制人头付费病种付费床日付费单元付费预付制总额预付混乱的内涵英文及原意Global BudgetPPS (Prospective Payment Sys

7、tems)FFS ( Fee for Service)DRGs (Diagnosis Related Group System)CapitationPer-Diem Payment中文及内涵扭曲总额预付制预付制按项目付费按病种付费按人头付费按床日付费总额预算预期付费制为服务付费诊断相关的分组系统按人头均分按床日付费Global Prepayment SystemPrepayment SystemPayment by ProjectPayment by CasePayment by PollPayment by DayFee（费）:Charge or payment for profession

8、al advice or services, eg private teachers, doctors, lawyers, surveyors（为专业性咨询建议或服务所索取或支付的费用，如私人教师、医生、律师、测量员等）付给医生的服务费用，不包括药品费用英国的按人头付费，是指按居民人头平均计算医师服务费的办法，不是按人头平均计算门诊医药费用的办法各地付费方式的分析各地的叫法按项目收费上海的总控北京的DRGs牡丹江的单病种各地门诊统筹的按人头付费对住院精神病患者的按床日付费实质的内涵按项目付费总额预算控制下的按诊断分组进行费用额度控制下的按单个病种进行费用控制下的按人头进行费用预算控制下的按床日

9、进行费用控制下的二、支付制度的理论基础支付制度就是买卖制度医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法医疗保险买卖的特点：服务和支付分离服务付费买卖医药服务需方医疗保险参保人医药服务供方医疗机构医生药品供应企业药师支付制度的发展计划经济的报销制医疗保险与医疗供方不存在买卖关系职工与医疗供方直接形成买卖关系服务付费买卖医疗保障职工医药服务供方医疗机构医生药品供应企业药师报销支付制度的发展计划经济向市场过渡医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管职工与医疗供方仍然是直接

10、形成买卖关系服务付费买卖医疗保障职工医药服务供方医疗机构医生药品供应企业药师报销定点协议监督检查支付制度的发展市场经济的支付制度保险基金直接结算，服务和支付逐步分离医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗服务供方形成复杂的买卖关系，成为实行各项新的支付制度的基础服务付费买卖医药服务需方医疗保险参保人医药服务供方医疗机构医生药品供应企业药师遵循市场交易的基本原则自愿双方为实现各自的目的，有交易的愿望与谁交易和如何交易，不受对方及第三方约束公平双方具备独立法人地位双方具备相同的博弈能力诚信履约（协议）是责任违约受处罚（约定、行业惯例、法律）医疗服务交易的五个方面购买什么住院保障、门诊大病、门诊统筹三

11、个目录向谁购买定点协议购买多少基金预算价格几何支付方式支付标准如何成交结算办法监督考核办法三、支付制度的完整框架（一）基本框架基本框架预算付费方式付费标准结算办法第一：完整系统的预算地区总费用或总基金A医院总费用或基金B医院C诊所、社区药店住院服务门诊服务地区住院服务地区门诊服务地区诊疗服务地区药品服务门诊服务诊疗服务药品服务*药品服务诊疗服务药品服务诊疗服务药品服务要 点制定预算是医疗保险费用支付管理的第一环节，建立健全预算管理办法，是建立完善的支付制度不可或缺的重要内容从国家到地方都要制定医疗保险的各类预算预算是一个完整的体系，既要有地区总预算，也要有各类分预算对单个医疗机构的总预算是预算

12、控制办法，不是所谓的“总额预付”付费方式，也不是所谓的“费用包干”预算管理是动态过程，不仅包括年初制定预算，还包括在执行过程中的监督和调整，以及年底的预算执行考核和预、决算分析处理要 点第二：复合的付费方式按项目付费：适用于所有的医药服务，对药品，只能是按项目付费按病种付费：适用于常见的、治疗相对规范的住院服务和少数专科门诊服务按床日付费：主要适用于精神病、传染病等专科住院服务按人头付费：适用于对通科医生提供的技术劳务服务，不包括药品住院门诊在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式不存在“总额预付”的付费方式不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法各种付费方式不是相互取代关系

13、，而是并存关系，要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用要 点按项目付费存在很多问题，但永远存在，处处存在，是最后的选择各种付费方式的付费标准，实质是对按不同方式划分的服务单元进行定价，即采用哪种付费方式并确定付费标准是一种价格制度是政府行政性定价还是医疗服务供需双方协商定价，这是支付制度改革的根本问题要 点第三：结算办法定义医疗保险基金和参保病人，在医疗服务提供者提供服务后，依据预算办法、付费方式和付费标准，向医药服务提供者拨付资金的办法内容事前或事后拨付周转金？结算周期及时结算按月结算检查后结算年度考核后结算监督检查和争议处理正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，收钱的越早拿到钱越好

14、店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病的变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要复合结算办法：固定的结算周期，不定期的检查后结算，年度考核后的尾款结算要 点（二）协商谈判协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法，都应当协商医疗服务需方谈判的主体不是病人，而是医疗保险机构。医药服务供方的谈判主体是多元的协商谈判的双方都应当具有独立的法人地位四、支付制度的作用支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段。基金收入的影响因素全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在影响基金收入

15、的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助工资和财政补助的增长受经济发展的影响基金收入 = （居民收入、财政补助）（GDP）84年89年99年92年07年16年09年9 109.110年10.430年我国GDP增长率统计曲线医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动，其影响不为医疗保险自身所控制基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金要在8-10年的上升期间为下一个8-10年的下降期做好储备我国经济发展的增长率已经进入下降期基金收入的影响因素基金支出的影响因素不可控因素：人口老龄化、医药科技进步、CPI可控因素：服务行为、保障水平基金支出=（人口老龄化、医药科技进步、CPI 、保障水平、医疗服务

16、行为）支付制度人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的可调节的只有医疗服务行为医疗保险调控医疗服务行为的重要手段是支付制度基金支出的影响因素老龄化医药科技进步CPI保障水平支付制度居民收入财政补助基金收入基金支出五、支付制度对医疗机构管理制度改革的要求支付制度改革的目的，是发挥其对医疗服务行为的激励和约束并存的机制性作用，控制费用不合理增长，提高服务绩效和质量对医生服务行为产生机制性作用的不仅仅是支付制度，还包括医疗服务管理的其他制度医疗保险患者医疗机构财政医生体制内收益医生体制外收益工资职称红包回扣名望医药企业人头付费编内人均补贴卫生人事物价DRGsFFS医疗机构改革的重点发挥支付制度的机制性作用，必须改革医疗服务提供体系的以下管理制度打破政府垄断、公立医疗机构一统天下的格局，建立多元化医疗服务提供体系建立医生自由开业、