房颤患者脑出血后抗凝治疗

1、关于房颤患者脑出血后抗凝治疗第一张，PPT共十六页，创作于2022年6月病例 患者女，70 岁，因“突发右侧肢体无力 2 天”入院。患者 2 天前突发右侧肢体无力，伴言语含糊，无头痛，无意识障碍。既往史：高血压病史 6 年，规律服用吉加 0.15 g qd，平时未监测血压；1 年前在外院诊断为心房颤动，规律服用华法林 2.5 mg qn，定期监测 INR，近期查 INR 2.1。否认冠心病，糖尿病，等病史，无吸烟、饮酒嗜好。第二张，PPT共十六页，创作于2022年6月病例 入院体查：T：36.5，P：90 次 / 分，R：18 次 / 分，BP：202/108 mmHg。心率 100 次 /

2、分，律不整，第一心音强弱不等。神经系统查体：嗜睡状态，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧肌力 5 级，右侧肌力 4 级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。我院急诊查心电图提示：异位心律 - 心房颤动。颅脑 CT 提示：左丘脑脑出血（血肿量约 4 mL），无占位效应，中线结构居中。第三张，PPT共十六页，创作于2022年6月病例入院诊断：1. 左丘脑脑出血 2. 心房颤动 3. 高血压 3 级 很高危组。治疗方案：入院后予控制血压、脱水降颅内压及对症支持治疗。治疗 2 周后患者病情好转，复查头颅 CT 提示血肿明显吸收。第四张，PPT共十六页，创作于2022年6月问题 1.那么这例

3、患者能重启抗凝治疗吗？ 2.如果可以，该何时启用抗凝呢？第五张，PPT共十六页，创作于2022年6月能不能抗凝？ 对于房颤患者发生 ICH 后是否还可以使用抗凝剂这个问题，目前大部分文献及房颤管理指南均推荐：对于 ICH 的房颤患者，使用口服抗凝药可显著降低缺血性卒中风险且 ICH 复发率可能不会增加，故使用抗凝药可能是大多数患者的最佳选择。既然对于 ICH 的房颤患者可以启用抗凝，那么新的问题来了，到底 ICH 后多久才是启用抗凝的最佳时机呢？第六张，PPT共十六页，创作于2022年6月何时启动抗凝？ 自己也多次在临床上遇到这一难题，见到不同医生启用抗凝的时机也都不相同。有的医生主张 ICH

4、 两周后就可以开始抗凝，有的则觉得等复查头颅 CT 血肿吸收了便可以抗凝。到底这一问题有没有标准答案呢？搜索了相关的指南和文献，总结结果如下：第七张，PPT共十六页，创作于2022年6月指南 2016 ESC/EACTS 心房颤动管理指南总结了 2016 年之前有关房颤合并脑出血患者抗凝治疗的相关文献后指出，现有证据表明在 ICH 48 周后可重新启动房颤患者中的抗凝治疗，尤其是当出血原因或相关危险因素已得到治疗时，这样治疗可减少缺血性卒中复发，降低死亡率第八张，PPT共十六页，创作于2022年6月文献 1 2017 年 Stroke 杂志新发表了一篇关于房颤患者 ICH 后的最佳抗凝时机的回

5、顾性研究。该研究回顾了 2005 年至 2012 年瑞典卒中中心所有房颤合并 ICH 病人启用抗凝剂后的疗效和风险，研究一共纳入了 2619 例患者，经过对比发现，抗凝治疗可明显降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不会增加严重出血风险，同时文章还指出启用抗凝的最佳时机是 ICH 后 78 周后。第九张，PPT共十六页，创作于2022年6月文献 2 2017 年发表的另一篇关于房颤合并 ICH 重启抗凝的文章，通过回顾总结文献后建议：最佳重启抗凝时机需通过评估患者的血栓事件风险及再发 ICH 风险后决定（见表 1）：第十张，PPT共十六页，创作于2022年6月脑出血后重启抗凝治疗选择方案第十一张，PPT共十六页，创作于2022年6月动静脉血栓风险评估第十二张，PPT共十六页，创作于2022年6月动静脉血栓风险评估第十三张，PPT共十六页，创作于2022年6月控制出血风险因素 其实，除了选择启用抗凝最佳时机外，同样重要的一点就是控制 ICH 原因和相关危险因素（见表 2），如果这些因素管理好，同样能使抗凝的再出血风险降低。第十四张，PPT共十六页，创作于2022年6月注：a：来自于 HAS-BLED 评分；b：来自于 HEMORR 2 HAGES 评分；c