二级医院医疗质量安全标准解读201310 - f (1)资料

1、二级医院评审标准（2012年版） 做好医院评审工作 2008年以来，卫生部医疗服务监管司相继出台了各级各类医院评审标准及配套文件。2011年以来分别下发： 三级综合医院评审标准（2011版）卫医管发201133号医院评审暂行办法卫医管发201175号医院评审专家库管理办法（试行）卫办医管发2011159号三级综合医院评审标准及实施细则（2011版） 二级综合医院评审标准（2012年版）通知卫医管发20122号卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知 卫办医管函2012196号二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的通知卫办医管发（2012）57 卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 卫办

2、医管函2012574号1.整体性2.系统性 重点检查系统中、管理中存在的问题追踪检查方法,变“点”为“面”全面了解医院运行情况评 审 思 路3.随机性4.全面性每个条款一追到底，了解事实每一个病房都可能检查检查科室随机选取 1. 重点是分析、整改、体现效果和落实 2. 60%项目应有数据说明有改进 3.整改时间至少6个月5.持续改进有成效（判断A）PDCA 在检查中充分体现标准的项目分类基本标准： 适用于所有二级综合医院（含县医院）。核心条款： 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核

3、心条款”，带有标志。可选项目： 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定 即可开展的项目。标准适用范围 适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。共设置7章69节 357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条 583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 各章节的条款分布章节条款核心条款（）第一章 医院功能任务627293第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章

4、 医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章 护理管理与质量持续改进531531第六章 医院管理11601057合计6332158333评审表达方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求，要达到“B-良好”档，必须先符合“C-合格”档的要求。与过去的千分制表达方式不同结果表达优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行有制度或规章或流程，但未执

5、行仅或全无 评审结果判定 各章节获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。项目类别第一章至第六章标准条款其中：33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0% 医院评审目的以评促建：提高医院管理水平，促进专业技术发展和提升医院核心竞争力人民满意 员工开心践行“以病人为中心”的有效途径一、培训 培训材料 评审问答手册 核心制度二、自查找差距 共性评审任务 个性评审任务三、分解任务，落实到人 执行到位定期自查及时记录持续改进四、交叉检查与内审 交叉检查组 内审组评审的准备一、关注全员培训 注重知晓率与执行率 医院培

6、训 部门科室培训；标准解读评审手册：核心制度； 电视短片：BLS、安全、感控、案例分享二、注重多部门沟通 重视协调机制建立 职能部门间：牵头部门、参与部门；临床与医技间：多科协作三、关注管理细节 注重流程设计 品管圈；PDCA：至少一个，重视评估、进一步改进四、关注质控活动 重视根因分析 持续改进 医院质量管理委员会；科室质管小组：制度落实 根因分析； 医务人员自我管理：制定改进措施 再评价再改进新评审重点与对策五、关注患者就医感受 重视一体化医疗服务 改进服务态度 优化环节流程；重视预防康复 加强社区医院合作；门诊医疗、病房医疗及部分社区医疗六、关注分级授权 注重授权标准 强化医疗授权委员会

7、的职责； 加强分级授权管理、标准及考核；信息化建设 重视高效、快捷七、关注临床路径、处方管理、抗生素管理、 医疗质效分析，危重值报告八、关注基础管理，重视标准化、规范化建设 加强三基三严考核、病历质量监管新评审重点与对策发挥临床科室的基础管理作用科室质量与安全管理小组小组职责工作计划工作记录规章制度岗位职责技术规范操作流程诊疗指南质量与安全管理培训与教育质量监控自查评估分析反馈持续质量改进项目（PDCA）兼职质控员继续教育学分纳入职称晋升、年终考核继续教育学分包括院外培训、院内培训 院内培训分管理、医疗、护理、医技职系培训管理与考评：人力资源部、人才办公室培训内容与组织：党办、医教部、护理部、

8、后勤培训要求：必修、选修建立全员培训体系 追踪方法学源于美国，近年来国际医院评价中应用的一种体现以病人为中心的评价方法，在JCI评审中广泛应用，并取得了很好的效果。三级综合医院评审标准（2011版）2011年4月18日印发，在新一轮的医院评审评价工作中卫生部倡导并组织引入追踪方法学等创新性的评价工具，以保证医院评价的客观、公平和公正，更加真实的反映医院的管理和服务水平 进一步促进医院评价实现流程化、图表化、电子化等，以提高评价客观性和评价效率。有关质量管理知识全面质量管理常用七种工具检查表：收集、整理排列图：找主要原因散布图：找出变数之间的线性关系因果图：找产生原因分层法：分析影响质量原因的方

9、法 趋势图：分析数据分布趋势控制图：识别过程波动趋势 合理应用医疗质量管理工具ISO9001族质量管理体系精细化管理全面质量管理（TQM）临床路径与单病种质量控制品管圈PDCA循环项目化管理助力医疗质量持续改进的有效推手 质量管理工具- 品管圈（Quality control circle ，QCC） 医疗质量与安全持续改进是医院管理的核心之一，在医院评审中，卫生部特别强调了要使用先进、科学、有效的管理工具来提升和持续改进医疗品质与服务质量，构建和谐医患关系。品管圈是一个行之有效、易持续开展并且能有效改善服务绩效、提高患者满意度、提升医疗品质的质量改善活动 。品管圈活动倡导以一线员工为中心，组

10、成质量改善圈，共同学习和运用品管方法，讨论、发现、解决工作中存在的问题形成自下而上卓有成效的质量改善机制，从“要我做”到“我要做”，使质量改善真正成为一种文化、一种习惯，成为一种团队工作固有模式，去寻找问题、发现问题、解决问题 质量管理工具- PDCA循环 PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划Plan计划 收集资料确定行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Do实施实施行动计划从这里开始PLAN

11、（列问题、找原因、定目标、定计划）1. 分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源DO5. 实施行动计划CHECK6. 检查、评估结果（分析数据）ACTION7. 标准化（巩固）和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环 PDCA 完全达到 有持续改进且成效良好 做到PDCA 一般水平以上 有监管有结果 做到PDC A 优秀B 良好C 合格D 不合格一般水平

12、以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无 一般水平 有机制且能有效执行 仅做到PD 明确PDCA质量管理与标准条款ABCD结果的关系 执行计划分析问题查找原因检查效果肯定成绩PDCA条款结果评定方法P D C A 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进 有监管 有机制 仅有制度或流程， 成效良好有结果 且能有效执行 未执行 仅或全无42053有预防多重耐药感染措施培训。（）【】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【】符合“”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【】符合“”，并除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。举例PDPDCPDCAPD危急值管理PDCA案例科室自查发现