保险学第七章解析

1、第七章 意外伤害保险与安康保险第一节 意外伤害保险第二节 安康保险第一节 意外伤害保险一、意外伤害保险的含义二、意外伤害保险的构成要件三、意外伤害保险的特点四、意外伤害保险的责任期限条款五、意外伤害保险的种类一、意外伤害保险的含义 被保险人在保险有效期间，因遭遇非本意的、外来的、突然的意外事故，致使其身体遭受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同约定给付保险金的保险。二、意外伤害保险的构成要件1、非本意的。一般有三种形态： 1事故的发生是偶然的； 2发生的结果为偶然的； 3原因与结果均为偶然的。 2、外来的。“外来的是指伤害是由被保险人自身以外的原因所造成的。 判断：抬举重物时，因用力过猛，造成关

2、节挫伤? 因脑溢血摔倒后受伤? 二、意外伤害保险的构成要件3、突然的。“突然的是指意外伤害的直接原因是突然出现的，而不是早已存在的。强调的是事故的原因与伤害的结果有直接的因果关系，而不是常年累月形成的。 判断： 吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。 因长期在有毒气体的车间工作，形成了职业病。三、意外伤害保险的特点1、只承担意外伤害责任，不承担因疾病死亡、残废等责任； 2、被保险人面临的风险程度不因被保险人的年龄、性别不同而有太大差异； 3、费率厘定不以死亡表为依据，主要根据以往各种意外伤害事故发生概率的经历统计来确定； 4、承保条件一般较宽，高龄者可以投保且不必体检。劳动能力完全丧失、 精神病、癫

3、痫病患者不能投保。三、意外伤害保险的特点进一步说明：关于死亡和残废 一死亡：机体生命活动和新陈代谢的终止。 1、法律上发生效力的死亡：生理死亡已被证实的死亡；宣告死亡按法律程序推定的死亡。 2、?民法通那么?23条：公民有以下情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：下落不明满四年的；因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。 二残废包括两种：人体组织的永久性残缺；人体器官正常机能的永久丧失。三、意外伤害保险的特点意外伤害与死亡、残废的关系有三种情形：一、意外伤害是死亡、残废的直接原因； 即意外伤害事故直接造成被保险人死亡或残废，保险人承担给付死亡保险金或残废保险金。 二、意外伤

4、害是死亡、残废的近因；即意外伤害是造成被保险人死亡、残废的最直接、最有效、起决定性作用的原因。保险人承担保险责任。 三、意外伤害是死亡、残废的诱因；即意外伤害使被保险人原有的疾病发作，加重后果，造成被保险人死亡或残废。保险人比照身体安康遭受这种意外伤害会造成什么后果给付保险金。四、意外伤害保险的责任期限条款1、意外伤害保险的保险期限和责任期限 只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期，即责任期限内一般为90天或180天造成死亡、残疾的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。即使当被保险人死亡或被确定为残疾时保险期限已经完毕，保险人仍要负责给付保险金。自

5、遭受意外伤害 之日起的一定时期就是责任期限。责任期限可以超出保险期限。四、意外伤害保险的责任期限条款2、意外伤害保险的根本责任和派生责任 根本责任：意外死亡给付+意外残废给付 派生责任：意外医疗给付+误工给付+丧葬费给付+遗属生活费给付 3、意外伤害保险保险责任的构成要件 1被保险人在保险期限内遭受了意外伤害； 2被保险人在责任期限内死亡或残废； 3意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因 五、意外伤害保险的种类1、按照所保风险划分 普通意外伤害保险 特种意外伤害保险2、按照实施方式划分 自愿意外伤害保险 强制意外伤害保险3、按照保险期限划分 一年期意外伤害保险 极短期意外伤害保险 长期意外伤害保

6、险案例分析一： 发生意外医疗费无法获赔 2021年9月，万先生购置了一份保额为5万元的一年期人身意外伤害保险。次年3月，他遭遇严重车祸，造成右脚粉碎性骨折，身体多处受伤。为此，万先生在医院共住院17天，花去医疗费用1万余元。并且右脚被医院诊断为永久丧失机能。右脚残废了，看病还花去1万多元，5万元保额的意外险少说也能赔个两三万元吧？然而，当万先生向保险公司提出索赔时，却得知，由于自己右脚残疾属于五级残疾，只能按照保险金额的20给付1万元的残疾给付。由于看病所发生的医疗费用不在保险责任范围内，医疗费用无法给付。案例分析一： 发生意外医疗费无法获赔 分析： 同为意外险，不同的产品保障范围有差异。普通

7、的意外险产品可以承担意外事故导致的身故责任、意外事故导致的高残责任，但是，并不承担意外事故导致的医疗保险责任。如果投保人希望得到更加全面的保障，必须选择即包括意外伤残或身故赔付责任、又包括意外医疗费用保障的综合型意外险产品。不过，与普通意外险相比，综合意外险的保险费也相对较高。第二节 安康保险一、安康保险的含义二、安康保险的特点三、安康保险的假设干特别条款四、安康保险的主要种类五、安康保险的经营风险管理一、安康保险的含义1、定义： 安康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病、分娩或意外事故所致伤害时发生的医疗费用或收入损失获得补偿的一种保险。 一、安康保险的含义2、安康保险与其他相

8、关概念的比较：1安康保险与疾病保险2安康保险与医疗保险3安康保险与意外伤害保险4安康保险与生育保险二、 安康保险的特点一保险期限 除重大疾病等保险以外，绝大多数安康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同。二精算技术 安康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病伤残持续时间。安康保险费率的计算以保险金额损失率为根底，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。二、 安康保险的特点三安康保险的给付方式 主要是补偿性的给付。 但关于“安康保险是否适用补偿原那么问题，不能一概而论，费用型安康保险适用该原那么，

9、是补偿性的给付；而定额给付型安康险那么不适用，保险金的给付与实际损失无关。二、 安康保险的特点四经营风险的特殊性 安康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。此外，安康保险的风险还来源于医疗效劳提供者，医疗效劳的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。二、 安康保险的特点五合同条款的特殊性 安康保险无需指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。 安康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。二、

10、 安康保险的特点六安康保险的除外责任 安康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，成心自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。三、安康保险的假设干特别条款1、 免赔额条款 保险人只负责超过免赔额的局部2、 比例给付条款 对于超过免赔额以上的医疗费用，均采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法，如保险人承担80-90%，被保险人承担其余局部。三、安康保险的假设干特别条款3、给付限额条款 在合同中一般规定最高保险金额，医疗费用实际支出超过局部，由被保险人自己负担。4、其他本钱分摊条款 又称费用共担条款 由于安康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，在安康保

11、险中，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。四、安康保险的主要种类一医疗保险二疾病保险三失能收入保险四长期护理保险四、安康保险的主要种类一医疗保险1、含义 医疗保险是医疗费用保险的简称，它是指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是安康保险的主要内容之一。 医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。 四、安康保险的主要种类一医疗保险 2.医疗保险的主要类型 1普通医疗保险 2综合医疗保险 3补充医疗保险 住院津贴、治疗津贴、高额医疗保险等等 4特种医疗费用保险 牙病

12、保险、处方药保险、眼科保险、意外伤害医疗保险等 四、安康保险的主要种类二疾病保险1、定义： 疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险。通常这种保单的保险金额比较大，给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。四、安康保险的主要种类二疾病保险2.根本特点 1个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险 种，它不必附加于其他某个险种之上。 2疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，观察期完毕后保险单才正式生效。 3为被保险人提供切实的疾病保障，且程度较高。 4保险期限较长。 5保险费可以分期交付，也可以一次交清。四、安康保险的主要种类二疾病保险3.重大疾病保险 重大疾病保险保障的

13、疾病一般有心肌堵塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、爆发性肝炎、瘫痪和重要器官移植手术、主动脉手术等。 1按保险期间划分： 定期重大疾病保险 终身重大疾病保险 2按给付形态划分： 按给付形态划分，重大疾病保险有提前给付型、附加给付型、独立主险型、按比例给付型、回购式选择型五种四、安康保险的主要种类三失能收入保险1、含义 指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种安康保险。 收入保障保险一般可分为两种，一种是补偿因伤害而致残废的

14、收入损失，另一种是补偿因疾病造成的残废而致的收入损失。四、安康保险的主要种类三失能收入保险2、给付方式 保险的给付一般是按月或按周进展补偿，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿。 残疾收入保险金应与被保险人伤残前的收入水平有一定的联系。在确定最高限额时，保险公司需要考虑投保人的下述收入：税前的正常劳动收入；非劳动收入；残疾期间的其它收入来源；目前适用的所得税率。 四、安康保险的主要种类三失能收入保险2、给付方式 伤残收入保险除了在被保险人全残时给付保险金外，还可以提供其它利益，包括剩余或局部伤残保险金给付、未来增加保额给付、生活费用调整给付、残疾免缴保费条款，以及移植手术保险给付、非失能性伤害

15、给付、意外死亡给付。这些补充利益作为特殊条款通过缴纳附加保费的方式获得。四、安康保险的主要种类三失能收入保险3、给付期限 给付期限为失能收入保单支付保险金最长的时间，可以是短期或长期的，因此有短期失能及长期失能两种形态。短期补偿是为了补偿在身体恢复前不能工作的收入损失，而长期补偿那么规定较长的给付期限，这种一般是补偿全部残废而不能恢复工作的被保险人的收入。四、安康保险的主要种类三失能收入保险4、免责期间 又称等待期间或推迟期。是指在残疾失能开场后无保险金可领取的一段时间，即残废后的前一段时间，类似于医疗费用保险中的免责期或自负额，在这期间不给付任何补偿。 四、安康保险的主要种类三失能收入保险5

16、.关于残疾的定义 残疾指由于伤病等原因在人体上遗留的固定病症，并影响正常生活和工作能力。通常导致残疾的原因有先天性的残障、后天疾病遗留、意外伤害遗留。收入保障保险对先天性的残疾不给付保险金，并规定只有满足保单载明的全残定义时，才可以给付保险金。四、安康保险的主要种类三失能收入保险5.关于残疾的定义 1完全残废 完全残废一般指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作原来的工作或任何新工作以获得工资收入。 全部残废给付金额一般比残废前的收入少一些，经常是原收入的75%80%。四、安康保险的主要种类三失能收入保险5.关于残疾的定义 2局部残废 局部残废是与全部残废的定义相对而言，是指局部丧失劳动能力。如果

17、我们把全部残废认为是全部的收入损失，局部残废那么意味着被保险人还能进展一些有收入的其他职业，保险人给付的将是全部残废给付的一局部。 局部残废给付全部残废给付残废前的收入残废后收入/残废前的收入四、安康保险的主要种类四长期护理保险 长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理效劳费用补偿的安康保险。 长期护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，但早期的长期护理保险产品不包括家中看护。 四、安康保险的主要种类四长期护理保险 典型长期看护保单要求被保险人不能完成下述五项活动之两项即可：吃；沐浴；穿衣；如厕；移动。除此之外，患有老年痴呆等认知能

18、力障碍的人通常需要长期护理，但他们却能执行某些日常活动，为解决这一矛盾，目前所有长期护理保险已将老年痴呆和阿基米得病及其它精神疾患包括在内。五、安康保险的经营风险管理一安康保险的经营风险及影响因素1、安康保险的经营风险 医疗费用的不确定性，保险人、被保险人与医疗机构三方的博弈2、医疗费用的影响因素 1影响医疗效劳利用的因素 2影响医疗效劳费用的因素 3其他影响因素五、安康保险的经营风险管理一安康保险的经营风险及影响因素1、安康保险的经营风险 医疗费用的不确定性，保险人、被保险人与医疗机构三方的博弈2、医疗费用的影响因素 1影响医疗效劳利用的因素 2影响医疗效劳费用的因素 3其他影响因素医院种类

19、 门诊人均医疗费用(元)住院人均医疗费用(元)20082007上涨%20082007上涨%当年价格可比价格当年价格可比价格合计 146.5136.17.61.35463.84973.89.93.4卫生部属 281.5281.50.0-5.913980.713117.46.60.3省属 219.8200.09.93.411084.110200.68.72.3地级市属 152.6139.29.63.26557.15892.511.34.7县级市属 117.8112.54.7-1.54115.33774.99.02.6县属 98.993.26.1-0.12712.02491.98.82.4五、安康保险的经营风险管理二安康保险经营风险的控制与管理1、传统的方法1保险合同的风险控制条款2理赔时的风险控制 赔案审查 住院费用的帐目审查 病