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养老机构服务质量星级评定自评表机构名称初/复评口初评口复评最近一次自评时间自评人员组长：；组员：、。自评基本情况序号自评项目分值自评得分备注1环境及设施设备管理1002行政办公管理153财务管理204人力资源管理505安全管理1656质量管理507咨询服务108出入院服务559老年人权益保障1010生活照料15011膳食服务3012清洁卫生4013洗涤服务2014文化娱乐3515老年人委托服务1016健康保健3517心理/精神支持4018老年人个案2019老年教育2020医疗护理6521康复服务2022安宇疗护2023居家上门服务20自评总得分自评星级五星 四星 口三星二星一星自评星级条件（对照自评星级应满足的基本要求与条件，逐一列明各助要求与条件是否达标）满足情（针对上一次星级评定的反馈意见，重点列明上一次星级评定后服务质量的改进工服务质作）量改进（机构 复评时 填写）以上自评结论为我机构自行组织实施，真实、可信。养老机构法定代表人（签字）：（养老机构盖章）

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