院感质控手册

1、精心整理、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准:指标名称指？标质控周期医院感染现患率70%医务人员洗手正确率100%环境卫生学监测合格率95%重点科室每月 其他科室每季度使用中消毒液米样监测染菌量W10cfu/m岐肤黏膜消毒液） 染菌量W100cfu/ml慎他消毒液）,不得检 出致病菌每季度使用中灭菌剂米样监测培养48h无菌生长每月消毒灭菌效果监测合格率100%每月消毒后内镜米样监测染菌量v 20cfu/件，不得检出致病菌每季度火菌后内镜米样监测培养48h无菌生长每月医疗器械消毒灭菌合格率100%无菌技术操作合格率100%多重耐药菌消毒隔离执行举100%医疗废物分类管理100%职业防护

2、用品正确使用率100%紫外线灯管强度70W使用中）90W断灯管）每半年I类手术切口感染率 1.5%每月呼吸机相关肺部感染率 VAPICU ? 23%o?EICU v 22%o中心静脉导管相关血流感染率CR-BSIICU v 18%o?EICU7%o导尿管相关泌尿道感染率CAUTIICU ?90%医务人员参加院内感染知识培训6h每年二、明确填写方法及岗位职责，责任到人：.?手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。.?本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。.?医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。.?院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结

3、果列入目标考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。. ?科室感控小组成员 3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。科室医院感染管理小组成员 J.主？任： ?护士长： 感控医生： ?感控护士 ： 三具体质控内容：1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结监测项目采样份数检测结果（合格/不合格）采样时间不合 格原 因分 析改进措施整改完成空气培养（cfu/M）消毒后管道（cfu/件）精心整理物表（cfu/cm2）手(cfu/cm2)使用中的消毒剂（cfu/ml）2手卫生专篇科室人员手卫生知识知晓率调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语 与定义知晓（

4、是， 否X）手卫生五个时/ 刻知晓（是，否X）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓 （是M否X）依从性科室内质控护士暗访情况姓名职业手卫生时刻应进行手卫生 措施是否 合格不合格原因医 生护 士工 勤医 技苴他接 触 患 者 刖接 触 患 者 后进行清 洁（无 菌）操 作前接 触 体 液 后触者围境后 接患周环尸洗 手手 消洗 手+ 手 消是否未 做步骤不对时间不够精心整理手卫生用品消耗量统计月份请领数量（瓶）500ml规格请领数量（瓶）138ml规格请领总数（ml）床日数人均使用量1月职业自查 总人 数手卫生相关知识（自查人数）合格 总人 数合格率 （%）手卫生相 天木谙与 定义手卫生五 个时刻洗

5、手与卫生手消毒 的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：精心整理分析与反馈:改进措施：改进措施完成情况:3院感质量改进医院感染质量检查改进.?院级检查存在问题：改进措施.?科室自查存在问题：改进措施：编 号自查项目内容落实情况在相应的类别前打1医院感染相 关制度落实 及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达 100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4科室多重耐 药菌感染患 者的管理督促医生为多重耐药菌感染的患者及时下 接触隔离” 医嘱；在晨会上交班时告

6、知是否5是否在该患者床头（病室）挂隔离标识是否16病员手腕带上是否启标识是否7对多重耐约菌患者隔离：单1可床旁是否精心整理8非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表）等专用是否9多重耐药菌患者房间的物表每日清洁、消毒 2次，有记录是否10接触多重耐药菌感染/定植者时个人防护是否规范是否11手卫生是否规范执行是否12是否在该患者床头是否配有专用垃圾桶是否13病区（科室） 医院感染 控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否14消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否15提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否16不定时进行跟踪观察医护人员操作是否17科室防护用品配备齐全，

7、并取用方便是否18遵循安全注射要求，无违规操作是否19一次性医疗用品、火菌物品存放、使用是否规范是否20医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否21上月重点 追踪项目是否启针对上月重点追踪项目督导落实情况是否4职业暴露科室登记表姓？名性别年龄暴露 时间暴露 部位锐器名称处理措施是e预防 用约是否 定期 抗体 检测报 告 人5医疗废弃物医疗废物分类目录精心整理类 别特征常见组分或者废物名称感 染 性 废 物携带病原微生 物具有引发感 染性疾病传播 危险的医疗废 物。1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：(1)棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；(2)一次性使用卫生用品、一次

8、性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；(4)其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2.医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3.微生物实验室废病的病原体培乔基、标本、菌种、毒种保存液。4.各种废弁的医学标本。5.废弁的血液、血清。6.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。病 理 性 废 物诊疗过程中产 生的人体废弁 物或医学实验 动物尸体等废 物。1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2.医学实验动物的组织、尸体。3.病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。损 伤 性 废 物能够刺伤或者 割伤人体的废 弃的医用锐 器。1.医用针头、缝合针。2

9、.各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3.载玻片、玻璃试管、玻璃女甑等。药 物 性 废 物过期、淘汰、 变质或者被污 染的废弃的药 品。1.废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：(1)致癌性药物，如硫唾喋吟、苯,酸氮芥、恭氮芥、环抱霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、二苯氧氨、硫替派等 ；(2)可疑致癌性药物，如：顺柏、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑 制剂。3.废弁的疫苗、血液制品等。化 学 性 废 物具后毒性、腐 蚀性、易燃易 爆性的废弃的 化学物品。1.医学影像科、病理科、实验室废弃的化学试剂。2.废弃的过氧乙酸、戊一醛等化学消毒剂。3.废弃的含重金属物质的医疗器具如汞血压计、汞温度计等。6培训精心整理签？名签？?名签？?名签？?名院感培训效果追踪与成效评价培训主题：.I主讲人：？培训人数：人时？间：？地？点：培训效果评价方法：？抽问？ m？操作考核？ m？闭卷考试培训效果追踪与成效评价：以上就是根据护理人员实际情况设计的院感管理手册，感控人员只需要定期检查手册即可，院 科两级