传统村落调查表

1、传统村落调查资料一、传统村落基本信息表村落名称村落属性行政村口自然村地理信息经度：村落形成年代元代以前口明代清代口民国时期建国以后纬度：海拔：村域面积平方公里（行政村所包含自然村的情况）户数户林地面积亩人口人耕地面积亩村集体年收入万元村民人均年收入元主要民族族产值较咼的2-3个主要产业村落是否列入各级保护或示范名录列入历史文化名村：国家级省级列入特色景观旅游名村：国家级省级列入少数民族特色村寨试点示范：是否其他，请注明名称及由哪一级认定公布：保护规划有，规划名称是：规划批准单位是：无规划有，规戈g名称是：村落概况沿革历史沿革建制沿革修建沿革简述主要历史人物的生卒年、重要事迹、依据等重要历史人物

2、二村落设施基本情况县乡（镇）村委联系人：职务：电话：1、道路交通1、是否与国道、高速路、主要道路（县级以上）相邻O是，公路名称,距离米。（2、是否所有的自然村全部通公路O是O否，还有3、进村主要道路路面状况O水泥O柏油O土路O砖、沙石O其他4、村内主要道路路面状况O水泥O柏油O土路O青石板路O其他5、村内道路总里禾公里，其中已完成硬化里禾6、村内主要道路是否有路灯O有，完善O有，但不完善O没有路灯类型：O普通照明O太阳能O两种并存（比例7、主要道路宽度：米，巷路宽度：米。8、道路建成维修情况村内道路已建成年，上次维修为年前。2、供水工程饮用水是否经过集中净化处理O是O否是否与其他村共建共享o是

3、o否水质是否安全卫生，达到饮用水标准O是O否O不清楚1=（-7R*Ur*-7-*厶厶宀丄4丄J宀M亠-7-*宀士丿NT心)o3否自然村未通。公里。是否所有的自然村全部完成改厕O是O否，还有自然村未完成。TOC o 1-5 h z无清水池，容积m3o村内配水管网系统建设情况管网设施已建oO完善O不完善主管径。次管径o供水水量及是否能够满足需要O是O否补充说明：供水量吨，人均日用水量升。消防用水消防水源为：。主管径。次管径o消防水池个。面米。容量立方米。室内消防栓o室外消防栓。服务半彳o消防设施已建成年。3、排水工程排水体制O雨污分排O雨污混排居民生活污水收集排放情况：O随意自流O渗井、渗坑O管道

4、收集O未经任何处理TOC o 1-5 h z是否与其他村共建共享O是O否居民生活污水处理情况：（沼气池/化粪池、污水处理设施）O独立处理设施，规模吨/日；覆盖户数户。O接入市政管网，污水吨/日；覆盖户数户雨水收集排放情况：O土质明沟米O管道收米O收集利用主要用途：O砌筑明沟米O砌筑暗沟米雨水利用情况：O自然排放防洪现状情况及存在问题_排水还存在哪些问题4、环卫设施村内是否设有专门的垃圾清扫人员：O是，有人O否是否有畜禽集中养殖区：O是，养殖种类：,规模：头O否5、供电工程供电电源引自位于的变电所。供电电源：电压等(KV),人均日用电量(KW)，总容量(MW),变压器数量(台)，位于处，供电半径

5、米。6、通信工程固定和移动电话是否所有的自然村全部通电话：O是O否，还有自然村未通电话，固定电话普及率%。是否所有自然村均能接收到电视信号：O是O否，还有自然村接收不到。是否所有自然村均安装了有线电视：O是O否，还有自然村未安装。宽带网络是否所有自然村均覆盖互联网络信号：O是O否，还有自然村未覆盖。村庄现有互联网户数：户，普及率%。邮政：村内是否已经通邮O是O否7、能源使用情况燃料使用情况：有无管道燃气O有O无现状主要能源O瓶装液化气O燃煤O薪柴O沼气新能源利用：。太阳能使用情况：安装太阳能热水器户户。9、社会公共服务设施医疗卫生（门诊）：所。面积平方米，人员个。托幼所：个，规模人，面平方米。

6、小学：适龄儿童人数（多少-多少年级）规模人，面积平方米，据临近小学的距离公里，数量个，面积平方米。面积面积面积面积敬老院（五保院）：数量个，面积平方米。图书室：O有,商店、超市：O有,老年活动站：o有,文化活动中心：o有,平方米。平方米。平方米。平方米。四、村域相关资料1、村域自然环境描述要求：描述村域范围内的山川水系、地质地貌、植被动物等自然环境要素在图纸标注位置、名称、级别2、村域人文环境描述要求：描述村域范围内的文物古迹、风景名胜等。3、历史街巷描述和标注在图纸上标注传统街巷位置、序号、建筑铺装、照片 传统建筑调查表建筑形式如徽派民居、XX故居，吊脚楼、土楼、窑洞等29303132333

7、4353637383940414243序号所有权人使用人功能用途建造年代层数建筑质量传统细部保存程度建筑主要材料建筑形式建筑装饰备注444546474849505152535455565758序号所有权人使用人功能用途建造年代层数建筑质量传统细部保存程度建筑主要材料建筑形式建筑装饰备注596061626363646566676869707172序号所有权人使用人功能用途建造年代层数建筑质量传统细部保存程度建筑主要材料建筑形式建筑装修备注13 历史环境要素调查表注：历史环境要素是指反映村落历史风貌、构成村落特征的要素如塔桥亭阁、井泉沟渠、壕沟寨墙、堤坝涵洞、石阶铺地、码头驳岸、碑幢刻石、庭院园林

8、、古树名木以及传统产业遗存、历史上建造的用于生产、消防、防盗、防御的特殊设施等。古树名木调查登记表序号编号树名树龄位置树高冠幅特点GS-01GS-02GS-03GS-04GS-05GS-06GS-07GS-08GS-09GS-10文献资料调查表序号文献内容备注1志书2族谱3历史舆图4碑刻题记5地契6匾联7诗词8游记9相关图文10论文11出版物调査要求：上述资料应以拍摄、扫描等方式电子化作为档案的附件；对篇幅较大而难以电子化的当代出版物，应注明出处、藏处。对于收集到的历史文献资料不应带有主观要素的删减、修改或加工，但为了减少后继使用的便利，可对主要信息进行必要的整理和汇编。非物质文化现状资料调查要求：非物质文化遗产代表性项目及其他传统的生产生活方式、乡风民俗等内容以及其所依托的场所和建筑、用具实物；了解相