西院病例-鼠鼠

1、: 男: 54岁职业: 农民入院日期: 2017-08-07出院日期: 2017-08-11主诉：咳嗽、咳痰2年，加重伴胸痛2月入院情况：2015年无诱因出现咳嗽、咳痰，为白粘痰，30-50ml/日，无发热、胸痛、气短、双下肢水肿等，当地诊所抗生素治疗后好转，具体不详，未在意。2017.05初上述症状加重，并出现双后区疼痛，呈持续性，VAS 4-5分，当地医院肺部CT示肺部占位（未见片子）。05.09就诊于当地市医院，肺部CT示：右肺上叶后节灶，大小约1.6cm1.8cm，呈浅分叶，两肺内多发小结节。纵膈淋肿大，胸10椎体骨质破坏。05.11就诊于市胸科医院，查肺部增强CT示：右肺上叶后节（长

2、径约1.7cm），考虑肺癌，伴纵膈及右肺门淋肿大。右侧裂多发结节，转移瘤可能。胸10椎体骨质破坏，考虑转移瘤。两肺多发GGO，两肺慢性炎症，两肺多发肺大泡，心包膜增厚，心包少量积液，两侧胸膜增厚；头部MRI未见明显异常；05.15行右锁骨上淋穿刺活检，病理示：增生组织中见肿瘤细胞浸润，结合免疫酶标低分化癌可能性大，进一步分型 ，酶标： CK(+),TTF-1(-),P40(-),CD56(-)；送我院病理科会诊：转移性低分化，建议查胃肠道，免疫组化：CK20(-),CK7(+),CDX-2(-),PSA(-),PAX-8(-)；穿刺组织送：EGFR突变及ROS1融合均(-)；06.07我院行胃

3、镜：慢性浅表萎缩性胃炎，十二指肠球炎，HP(+)；肠镜：结肠多发息肉，内痔；病理提示：（胃体小弯侧）胃粘膜显急性及慢性炎伴中度肠化，（乙状结肠）结肠增生肉，（直肠）结肠腺管状腺瘤。PET-CT：1.双肺多发大小不等代谢异常增高结节，均考虑为恶变，其中右肺上叶后段病灶最大，代谢活性最高，不除外为；双锁骨上、纵膈、双肺门多发淋转移；全身多发骨转移（颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、左肩胛骨、左锁骨、左髋关节、右股骨头可见多射性摄取异常增高灶，部分可见骨质破坏，SUV 3.1-25.2）；左前胸壁转移并累及相邻部分胸骨及肋骨（左前胸壁近胸骨体下端可见软组织肿物， 大小4.02.93.1cm， SUVavg 1

4、0.5 ，SUVmax 23.9）；左肾上腺代谢增高小结节（SUV 4.2-6.1），转移不除外。2.胃幽门区及十二指肠球部代谢增高（SUV 2.6-4.5），直肠下段局部代谢增高（6.3-11.4）；06.07开始我院放疗科完成6MV-X线调强放疗，95%P:Dt 30Gy/6次(5.0Gy/次，3次/ 周) ， 95%PTV:Dt 24Gy/6 次(4.0Gy/ 次， 3 次/ 周) 。06.15 入我院： 肿瘤标志物 :CA19-91564.0U/ml,CEA 34.39ng/ml,Cyfra21116.46ng/ml,CA242 150.000U/ml,CA72-4 65.2U/ml,

5、TPS 344.36U/L,AFP、ProGRP、NSE、PSA、SCCAg均(-)；淋活检组织ALK(-)；胸腹盆增强肺上叶后段实性占位，肺癌？请结合临床；双肺多发结节，考虑转移瘤可能；右侧胸腔积液；心包积液；两肺门及纵隔内肿大淋。左侧肾上腺结合部可疑小结节，建议随诊；双肾多发囊肿；前列腺钙化。 考虑肺明确， 肠型可能， 分期cT4N3M1c, 期， EGFR(-),ROS(-),ALK(-)。06-20行第1程AP 方案化疗，具体为：培美曲塞 850mgd1、顺铂 120mg d1，过程顺利，患者休疗期间自觉周身乏力、食欲差，休疗初劳累后颈部疼痛明显，自诉止疼针（具体不详）治疗后缓解，口服

6、康定20mg q12h、60mg q8h颈部疼痛控制可，腰背部疼痛缓解，出现左上肢近端疼痛，伴左肩关节活动受限，完善左肩胛骨正位、左侧肩关节正位X线：未见明显异常。7-12行第2程AP方案化疗，具体为：培美曲塞 850mg d1、顺铂 120mg d1，考虑患者瘤负荷较重，转移部位多，予加用贝伐单抗900mg d1治疗，多发骨转移方面予天晴依疗，过程顺利。休疗期间，患者仍有左肩部疼痛、后颈部疼痛大致同前，现为进一步诊治收入院。末次化疗至今，患者精神可，食欲欠佳，大小便正常，体重未见明显增减。否认高血压、冠心病、等慢史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物、食物

7、过敏史。预防接种史不详。长期吸烟史，戒烟2月。入院查体：T:36.3 P:90次/分 R:18次/分 BP:160/80mmHg SpO2:97%，右锁骨上可触及直径约2-3cm质硬肿大淋，位置固定，压痛(-)。胸骨下段左缘约第4肋间可见一直径约4-5cm质硬包块，位置固定，压痛(-)。心肺腹查体(-)，左上肢压痛。入院：肺（cT4N3M1c,期，EGFR(-),ROS(-),ALK(-)）双侧肺内转移双侧锁骨上、纵膈、双肺门淋转移肾上腺转移左前胸壁转移多发骨转移天晴依疗中1程化疗后（AP）1程化疗后（AP+）慢性浅表萎缩性胃炎十二指肠球炎结肠息肉甲状腺结节肾囊肿诊疗经过：患者于2017-08

8、-07至2017-08-11在我院住院治疗。入院后完善检查：全血细胞分析:WBC 7.23109/L,NEUT# 4.60109/L,HGB 103g/L,PLT 317109/L,血生化:ALT17U/L,Alb 38g/L,TBil 7.5mol/L,Cr(E) 44mol/L,cTnI 0.01g/L,NT-proBNP33pg/ml, 凝血2:PT 12.5s,APTT 30.6s,TT 17.9s,Fbg 4.96g/L,D-Dimer 1.27mg/LFEU；复查胸腹盆增强CT评估病情SD。【化疗】患者因经济原因不能承受治疗费用，08-09起行AP方案化疗。具体为：培美曲塞 850

9、mg d1、顺铂 120mg d1。出院情况：患者无不适主诉。查体：P:88次/分 R:18次/分 BP:138/78mmHg SpO2:97%RA，心肺腹（-），余大致同前。出院：肺（cT4N3M1c,期，EGFR(-),ROS(-),ALK(-)）双侧肺内转移双侧锁骨上、纵膈、双肺门淋转移肾上腺转移左前胸壁转移多发骨转移天晴依疗中1程化疗后（AP）1程化疗后（AP+）1程化疗后（AP）慢性浅表萎缩性胃炎十二指肠球炎结肠息肉甲状腺结节肾囊肿出院医嘱：1.监测体温，注意休息、加强营养，注意卫生、避免劳累、；2.定期监测血常规至少每周2次，若血白细胞小于3.0109/L，中性粒细胞小于1.510

10、9/L，予升白细胞治疗并监测血常规（隔日或），WBC大于10.0109/L停用升白细胞药物并继续监测血常规；若血红蛋白小于70g/L、血小板小于50109/L或有倾向需立即就诊，必要时输红细胞或血小板治疗；定期复查肝肾功能至少每周1次，若有异常及时就诊；3.继续口服康定 40mg/次 每12小时1次，1片/次 每8小时1次止痛治疗，疼痛加重，急门诊就诊；长期口服0.4mg qd（每次1片，1次），定期返院（约3）行下一程化疗；4.呼吸内科门诊长期随诊，时间：每周三下午或周四上午呼吸内科教授门诊（东院）；5.慢性浅表萎缩性胃炎、十二指肠球炎，同时有口服治疗，院服耐信 1片/日抑酸治疗，明显上腹部不适、黑便、腹痛等，及时就诊，定期复查胃肠镜，消化内科随诊；6.甲状腺结节，定期复查甲状腺超声、甲状腺功能，基本外科/内科随诊；7.任何不适，及时门诊、就诊。出院带药： *(叶酸片)0.4MG