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文档简介

1、宠物危重病治疗协议书宠物主人姓名：电话号码：宠物种类：品种：宠物性别：年龄：在我院的初诊时间：年月日宠物以往病史：宠物在我院的初步诊断结果：我清醒的认识到我的宠物病情危重，在诊疗过程中有可 能会发生药物应激反应、窒息、心跳骤停甚至死亡等意外情 况，一切责任由我本人自己承担，与宠物医院及诊疗人员无 关。宠物主人（签字）：年 月 日宠物医院手术协议书医方（甲方）：动物医院联系电话：宠物主人（乙方）：联系方式：宠物品种：宠物名：体重：性别：毛色：年龄：免疫情况：以往病史：初步诊断结果：由于乙方的宠物所患 病症（系初诊结论），根据治疗需要，要进行 手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约

2、定：一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物 本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成 宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则 由乙方承担全部责任。三、该手术预计需要各项医疗费人民币 元，该款应当在术前付清。四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂 性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、 死亡，故由此带来的风险，甲方不承担责任。六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时 付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能结 清费用，则甲方将有权将该宠物进行转让、出售等处理。八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡 的，甲方不承担任何责任。九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生, 对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身 需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术）， 所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重 考虑以

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