以三级医院为目标促进医院全面跨越式发展

1、以“三级医院为目标促进医院全面跨越式开展 季国忠第一页，共七十三页。 医院复核评价和评审的原那么政府主导依靠专家严格严谨公正公平第二页，共七十三页。 讲座主要内容如何迎接评审他院复核、评审情况三级医院标准解 读第三页，共七十三页。关于医疗机构验收认证依据卫生部关于?医疗机构根本标准试行?的通知 卫医发1994第30号江苏省实施?医疗机构管理条例?方法 1996第81号公布 ?江苏省医院复核评价与评审方法?2007年第四页，共七十三页。三级综合医院床位：500科室设置：临床、医技人员：临床营养师2人等房屋设备：根本设备、床单元设备、诊疗科目设备等完备的规章制度、岗位职责等注册资金新标准融合，有“

2、*的条目第五页，共七十三页。第一局部江苏省三级综合医院评审要点1000+200分第六页，共七十三页。目 录 一、行政管理 二、医疗质量 三、医疗技术 四、医疗效劳 五、护理工作 六、人才队伍 七、医院信息 八、医疗设备 九、根底设施 附件第七页，共七十三页。一、行政管理(120+20分)管理体制 管理队伍(学历、培训证书、管理论文)管理科学、标准 有医院开展规划、年度方案及相应措施有与医院管理相适应的规章制度严格依法执业 +管理方法科学突发事件应急处理 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实 第八页，共七十三页。教学与科研管理 教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学、科

3、研规划、方案教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍教学和科研工作制度健全，有监督、检查、评价，改进措施落实建立科技人员、科研成果档案财务管理 (总会,核算)第九页，共七十三页。二、医疗质量 (155+25分)医疗质量管理组织(六大,QC) 质量管理手段 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进参加市、省级医疗质量控制活动 第十页，共七十三页。主要专业部门质量管理及持续改进 病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理,提高医疗质量与效率CP门、急诊质量管理及持续改进符合要求血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 医疗平安 采取有效措施

4、，加强医疗平安监督管理 第十一页，共七十三页。 核心制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写根本标准与管理制度交接班制度技术准入制度临床用血审核制度等第十二页，共七十三页。主要质量效率指标入、出院诊断符合率95%手术前、后诊断符合率95%临床主要诊断与病理诊断符合率95%病房危重病员抢救成功率88%无菌手术切口甲级愈合率97%无菌手术切口感染率0.5%麻醉死亡率0.02%择期手术患者术前平均住院日3个工作日平均住院日15天病床使用率8593%等第十三页，共七十三页。新标准注入的质量管理理念全

5、面质量管理TQC持续质量管理CQI 在全面质量管理根底上开展起来的更注重过程 管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论临床路径管理CP循证医学EBM第十四页，共七十三页。三、医疗技术(150+30分) 医疗技术水平(2022年新标准)各临床科室能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术工程，到达三级综合医院的技术标准和水平三级综合医院临床科室技术标准见附件一，一般专科必备工程有一项未开展扣1分；重点专科工程有一项未开展扣2分；一个科独立完成例数不达标扣0.5分。(缺项问题) 第十五页，共七十三页。医技科室工作流程及管理符合相应建设管理标准要求，能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务

6、相适应的技术工程，到达三级综合医院的技术标准和水平三级综合医院医技科室技术标准见附件二建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科全院有3个以上省级临床重点专科35%，30%心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询与医院功能任务相适应具有较强的危重、疑难病诊治能力危重疑难病例、甲类手术30% 第十六页，共七十三页。技术创新能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术近三年开展有省内先进工程8项课题6项 部、省成果统计年内，中华文章中级以上技术人员总数的30%具有较强的临床教学及研究生培养能力建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反响监测医疗技术管理 医疗技术与其功能、任

7、务相适应；落实技术准入规定 第十七页，共七十三页。四、医疗效劳 140+30分 总体要求：效劳设施硬件 配置适宜效劳行为软件 严格标准效劳文化理念 以人为本效劳流程管理 运行良好效劳监督反响 社会评价第十八页，共七十三页。效劳设施效劳设施满足患者根本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医气氛优化效劳流程和效劳环节，并持续改进完善效劳功能，满足患者需求 第十九页，共七十三页。效劳行为 行业行为、行风医务人员语言文明，态度和蔼，行为标准，效劳周到建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查做好出院患者随访工作出院患者随访率50%；反响率90%；双 100%？维护和尊重患者的合法权益医院文化建设标准或实

8、施意见落实社会评价开展医院效劳社会综合评价 第二十页，共七十三页。?在全省医院开展“全面改善医 疗效劳专项行动的通知?落实诊疗责任制：责任医师、责任护士制度、住院 医师24小时住院制度改进效劳流程：简易门诊、一医一患一诊室、一医 一护一患一诊室、功能科提前半小 时上班开展延伸效劳：联系电话 咨询、网络平台、联系电话 随访等加强医患沟通：责任医师、护士每天至少沟通2次落实整体护理：简化护理病历，把护理时间还给病人第二十一页，共七十三页。加强急诊效劳：先抢救后补办手续；缩短病人住院日：10天二级、13天三级；改善效劳态度：杜绝生、冷、硬、顶、推；严格控制费用：单病种限价、2-3个病种的CP；信息反

9、响和效劳的持续改进机制：病人意见箱、 病人座谈会、 回访；第二十二页，共七十三页。新的要求“二十四项“三好一满意“优质护理.第二十三页，共七十三页。一、患者医院效劳评价问卷调查总分为30分。二、随机抽取在院及出院患者各30人。三、每份问卷为1分，设问工程中： 有1项为标准要求最低项，扣0.1分； 有35项为标准要求最低项，扣0.4分； 有610项为标准要求最低项，扣0.8分； 有10项以上为标准要求最低项或涉及红包、馈赠、吃请 任何一项的，或总体评价不满意的，该份问卷不得分。四、30份调查表得分相加为患者对医院效劳评价的问卷调查 总得分。患者对医院效劳评价问卷调查表评分方法第二十四页，共七十三

10、页。新闻舆论行风监督员对医院医疗效劳评价调查表1、您是否听到该院有医务人员收受红包、收礼、收受回扣、吃请的反映 有 无2、您对该院效劳设施的总体印象是 好 较好 一般 差3、您认为该院的医疗效劳环境是否美观、整洁 好 较好 一般 差4、您认为该院的效劳态度效劳用语是否文明 好 较好 一般 差5、您认为该院的医疗收费是否标准 好 较好 一般 差6、您对该院医疗效劳的总体评价是 好 较好 一般 差第二十五页，共七十三页。新闻舆论行风监督员医院效劳评价调查评分方法一、调查方法 由检查考核组随机召集该市新闻单位正式从业人员社会版、新闻版、卫生版记者或编辑及该单位行风监督员代表各5人召开一次座谈会，就医

11、院医疗效劳现状听取意见，并发放医疗效劳评价调查表10份。二、评分方法 1、社会评价调查总分值为10分，每份调查表总分值为1分。 2、每份表第6条总体评价“好得1分，总体评价“较好 得0.8分，总体评价“一般得0.4分。 3、凡有反映收受红包、收礼、收受回扣、吃请的，或25 条调查工程中有2项以上含2项为“差的，或第6 条总体评价为差的，该份调查表不得分。 4、10份调查表得分相加为医院效劳社会评价调查总得分。第二十六页，共七十三页。 五、护理工作 120+10分管理体系 队伍管理 管理人员符合要求护士配置合理、平安执业准入强化护士技术培训与考核第二十七页，共七十三页。护理质量管理 管理组织健全

12、有切实可行的护理质量标准和持续改进措施有健全的护理规章制度全面实施整体护理 优质护理？技术水平 护理技术水平与医疗水平相适应具有临床教学能力具有较强的护理科研能力，开展护理技术创新 第二十八页，共七十三页。六、人才队伍 (80+20分)卫生技术人员配备合理 临床医师、医技人员结构合理 2：3：5专职营养医师、心理医师与康复医师 建立卫生技术专业人员梯队制度专业人才梯队坚持老、中、青结合原那么各临床、医技科室有高质量的学科带头人 毕业后教育 临床住院医师标准化培训符合规定要求继续医学教育符合规定 人才鼓励机制 人才鼓励机制健全并落实 第二十九页，共七十三页。学科带头人或人才的标准？出身+学历19

13、78年以前学历+职称1978年以后能力+奉献十六大以后德、勤、能、绩行业的评价标准、考核方法各异。333、135、六大人才顶峰、重点专科带头人第三十页，共七十三页。七、医院信息(75+25分) 信息化建设规划(1%)、信息管理组织 信息系统HIS(硬、软件、工程师) 建有与 HIS接口的PACS和LIS等系统？1人/500床 、40台/100床 实现全院信息资源共享OA、远程 信息系统运行稳定、平安(备 份)满足较高层次的工作需要 建有门急诊、病区医生工作站 第三十一页，共七十三页。八、医疗设备 45+15分医学工程组织及人员配备 1.5-3%医疗设备配置 (本钱效益分析)医疗设备管理与维修

14、平安监管与质量控制 第三十二页，共七十三页。 医疗设备局部 总体要求：机构健全、组织落实人员编制和素质满足要求管理有序、工作任务完成好设备配置与医院功能适应满足医教研需要有效实施平安监管与质量控制第三十三页，共七十三页。九、根底设施 115+25分根本建设总体规划 医院建设主要指标 医院根底配套设施 设立有益健康的活动场所新建医疗建筑配套要求第三十四页，共七十三页。 根底设施局部 制订依据1卫生部一九七四年颁发?综合医院建设标准?；2卫生部一九九五年制定?综合医院建设标准? 审定稿“九六标准；3建设部二OOO年制定?公共建筑建设根本准 那么?审定稿；4参考了国内外局部大型医院的建设标准。 注意

15、与卫生部?综合医院建设标准?2022修 订版中相关指标的区别第三十五页，共七十三页。附件一：三级综合医院临床科室技术标准2022附件二：三级综合医院医技科室技术标准2022附件三：急诊抢救室根本装备附件四：综合ICU和CCU根本装备附件五：患者对医院效劳评价问卷调查 新闻舆论行风监督员对医院医疗效劳评价表 第三十六页，共七十三页。 三级专科和二级综合医院评价标准附件一：统计指标22附件二：医院临床科室技术标准附件三：医院医技科室技术标准附件四：急诊抢救室根本装备附件五：ICU根本装备附件六：应急和防护设备储藏附件七：HIS功能评价表附件八：患者对医院效劳评价问卷调查附件九：新闻舆论行风监督员对

16、医院医疗效劳评价表 第三十七页，共七十三页。第二局部全省三级医院评审和复核通报(问题)第三十八页，共七十三页。一、医疗质量、技术、效劳、人才局部1、科室质控、核心制度疑难病例讨论、三级查房等、病历质量、抗菌药物和药占比、超标准加床、质控信息上报2、学科带头人、省级临床重点专科、中华系列论文、课题和成果、技术工程3、效劳细节关注不够、环节衔接不够紧密、效劳设施卫生间呼叫系统等、标识不清4、人才队伍结构第三十九页，共七十三页。二、护理工作整体护理措施细化专科护理不够危重病人各种导管管理床护比护理人员操作第四十页，共七十三页。三、医院信息信息孤岛数据平安电子病历第四十一页，共七十三页。第三局部对创立

17、、迎评准备工作的建议第四十二页，共七十三页。1、理解评审对医院的作用和意义管理的标准化、标准化、科学化、精细化明确医院的战略管理思路依法标准各种医疗行为提升科室及人员的应急能力完善医院的质量管理体系建立持续改进的工作模式增强全员的效劳意识健全记录使管理有可追溯性提高绩效评估水平收费标准、技术准入、重点专科等等第四十三页，共七十三页。2、掌握评审主要程序和步骤按照医院评审标准进行自评；调研初评5人；找问题不评分，但定实地检查结论、提出整改意见；接受评审组专家实地检查20人 ；注重平时成绩。贵院评价时间：3月，6月，9月？第四十四页，共七十三页。建立健全记录培训人员知晓全面掌握情况进行自查自纠贯彻

18、修订改进 3、熟悉创立做法 统一思想认识明确领导责任学习理解标准建立管理体系完善规章制度第四十五页，共七十三页。4、学习理解评审标准要全面系统(前后)地学习、掌握本标准质量 ：医疗 、护理、效劳、设备等局部 效劳 ：医疗效劳、护理效劳、行政、设备等持续改进：质量、效劳、护理、设备、人才局部基于本标准，超越本标准注意新文件、新标准第四十六页，共七十三页。 5、精心组织，整体安排四阶段工作 ：组织发动阶段、材料准备阶段、落实整改阶段和院内自评阶段。 四组督查：临床与技术组、门诊与医技组、科研与教学组和管理与效劳组。或九条线和四大片四次自查：根本情况调查表填写情况、科室制度建设和落实情况、汇报材料和

19、评审工作综合准备情况。建立每周推进例会制度！督查制度！奖罚制度！第四十七页，共七十三页。 6、院长汇报材料建议:1 少空话2 说实例、说亮点、说得分的事3 说问题存在问题院长考试内容广、管理理论、案例分析、近期热点问题、开卷2小时第四十八页，共七十三页。7、补充完善规章制度、关键流程、预案补充： 根据标准要求增加以往管理体系中未涉及的管理环节工程修订：按照标准的要求修改原有的持续改进：按照医院的开展定期和即时的修订有关内容，以表达持续改进规章制度或流程的几个要素 5个“W和1个“HWhy、Who、 When 、Where 、What 、 how为什么要制定、由谁来做，何时何地如何做，需要用什么

20、材料第四十九页，共七十三页。尽量按照医院目前的质量体系进行补充完善；严格按照医院的推进方案进行准备工作；各科室各部门应落实科主任责任制；科室指定专人负责准备有关资料，确保医院迎评办公室能随时与科室进行沟通和材料的传递；组织编写有关资料要分层次，有院级的，有科室的，但所有新补充的内容要统一审核，保证连贯性和一致性。第五十页，共七十三页。职能科室应具备的规章制度岗位职责人员职责科室组织机构图国家有关的法律法规职能范围内针对全院的制度职能科室内部的管理制度及分工工作流程相关委员会的有关制度工作方案、总结，会议记录第五十一页，共七十三页。临床科室应具备的规章制度诊疗常规操作常规岗位职责人员职责国家有关

21、的法律法规核心制度和关键流程应急预案会议、讨论、工作记录第五十二页，共七十三页。临床科室一核心制度重点检查。查阅资料、抽查病历、实地考察。随时问，看重在平时，重在深入人心。重点抽查几项制度。查房教学查房、病例讨论第五十三页，共七十三页。临床科室二 危重病人管理、围手术介入期管理、输血与药物不良反响、有创诊疗操作对于关键流程的管理表达医院各项规章制度的完备性和连贯性，表达了各工作接口的合理的统一和良好的衔接，更深层次的表现出医院管理体系的良好的适宜性和可操作性。重点科室 急诊科、ICU、麻醉科、手术室、输血科、介入治疗科、药剂科、检验科、内科、外科、医院感染管理科等。第五十四页，共七十三页。临床

22、科室三检查的重点有不良事件报告制度等执行情况。非常关注检查、改进系统的正反两方面案例。举例： CT室待检查病人发生心跳呼吸骤停，抢救不及时； 病区值班医师参加手术，病人病情变化无人指挥抢救； 医技科室发现危急值但无法与患者或家属联系等等。第五十五页，共七十三页。单病种质量控制卫生厅三合理，50个病种卫生部单病种质量6个病种卫生部临床路径112个病种临床科室四第五十六页，共七十三页。 开展重点病种质量监控管理建立医院与科室二级质量监控管理的机制，结构 过程 结果质量监控管理急性心堵塞心力衰竭社区获得性肺炎成人/儿童缺血性卒中/脑堵塞髋、膝关节置换术冠状动脉旁路移植术第五十七页，共七十三页。8、建

23、立、健全记录和登记种类：会议记录讨论记录设备记录培训记录危重病人抢救登记医疗平安有关登记其他内容：时间人员内容要针对记录的目的反映医疗质量和医疗平安的关键内容 第五十八页，共七十三页。院科两级组织台帐齐全。人员应当及时调整更新。明确评审时材料要求的起止时限，不要缺材料。记录要求第五十九页，共七十三页。 9、全员知晓学习规章制度重点培训制度和关键流程的管理医疗事故防范措施预案各种操作第六十页，共七十三页。 10、医院依法执业要求必备的相关法律、法规和规章 医院及职能部门、业务科室应备有相应的法律、法规、规章文本，可使用医院协会组织编印的?医院管理常用法律法规选编?，应该制定实施文件，并抓好贯彻落

24、实。第六十一页，共七十三页。 11、“三基三严怎样考核 各级各类医院应切实加强“三基三严训练。在这次医院等级复核评价评审中，主要考核常用的、应知应会的根本技能根本技术操作，20-30人及相关根本知识，如徒手心肺复苏、电击除颤、气管插管以及洗胃机、呼吸机、监护仪使用等。第六十二页，共七十三页。 12、如何进行持续改进定义：持续改进是增强满足要求的能力的循环活动。(ISO 9000：2000定义)各局部都需 CQI 如：效劳流程和效劳环节的持续改进： 简化流程、减少环节，如窗口功能的归并、集中采血、检查单报告时间、伤残等特殊患者的陪侍式效劳等；单元间的无缝衔接、高效的支持系统、管理人员下沉、客观真实的满意度。 第六十三页，共七十三页。13、满意度 85%职工对现领导职工对职能部门 社会对医疗效劳 患者对医疗效劳 科室人员对学科带头人护理满意度 90% 第六十四页，共七十三页。14、 科技人员档案15、临床药师: 查房、药历、处方评价16、营养医师: 会诊、营养治疗方案、 病历、门诊17、出院随访记录、抽查第六十五页，共七十三页。18. 关于病案质量控制缺项质控病种质控临床路径(CP)质控终末质控环节过程质控 CQI统一质控标准、病种的标准 确定自动出院病案、在院运行病案、死亡病案、重点病案、重点科室、重