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附件 1：中华中学会分会委员候选人表(分会)姓名性别男出生年月1956.12.22（一寸免冠）民族籍贯山东政治面貌党员毕业院校兰州医学院专业医疗学位学士职务科职称医师博导/硕导工作兰州中医白癜风医院所在部门（科室）皮肤科重点学科国家级省级局级重点专科国家级 省级 局级重点学科名称重点专科名称学科人是否学术人是否通讯地址兰州火车站西路89号邮编730000手机/传真电子邮箱会员证号学术影响中国中国工程院教育部“”教育部新世纪优秀新世纪百千万工程国家级人选其他（自填）：社会兼职本分会职务本学会其他分会职务省皮肤专业委员省级中学会及专业职务其他学术团体及分支机构（含国际组织等）职务综合情况（包括主要工作领域、学术专长、学术贡献、主要成就等）：主要教育经历（指在国内外接受高等教育经历等）起 止 年 月学校及专业学位主要工作经历（指在国内外从事医疗、科研、教育、管理等）：起 止 年 月工作及部门职务和技术近三年主持或参与课题：课题名称（）起止时间级别主持/参与近三年内的主要及著作：题目/著作名称期刊/或 时间作者1.2.3.4.请附寄会员证复印件，如未入会，请同时办理入会手续；请注明所属分会名称；表中注明签字、盖章处不要空缺；此表可复印。科研成果及获奖情况（包括国家级、部级、省级）：项目名称级 别奖 项完成人本人签字：年月日候选人所

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