医院PDCA应用实践演示文稿

1、医院PDCA应用实践护理部 俞益君 基 础 回 顾 应 用 实 践 基 础 回 顾 应 用 实 践 医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段。 全面质量管理（TQC） 质量环（PDCA循环） 品管圈（QCC） 疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价 单病种管理、临床路径管理等。PDCAC: check(检查）D: do(执行）A: action(处理）P: plan(计划）PDCA循环（又叫戴明环-是美国质量管理专家戴明博士提出）按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。基 础 回 顾PDCA的内涵及实质 PDCA的循环就是发现问题、解决问题

2、的过程 80%的不足归诸于20%的原因，但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案。PDCA要做的就是-找到原因、找到最佳改进方案并验证其效果基 础 回 顾PDCA的实施意义持续改进、质量提升认识飞跃认识飞跃认识飞跃实践飞跃现状问题原因措施实施验证标准化认识飞跃实践飞跃实践飞跃基 础 回 顾 基 础 回 顾 应 用 实 践阶段步骤主要管理工具P1、明确问题明确要达到的状态或标准，显露问题、找出问题查检表、流程图、控制图2、把握现状收集整理信息和数据，找出产生问题的原因或影响因素；找出真正的原因并加以验证脑力激荡法、鱼骨图、查检表、柏拉图、饼形图3、目标

3、设定目标具体化4、研拟对策制定解决问题的方案；制订可行性计划对象（What）目的（What）在哪里执行措施（Where）由谁来执行（Who）何时开始和完成（When）如何执行（How）D5、实施对策按计划认真执行C6、效果确认检查措施执行的效果推移图、直方图、柱状图、雷达图、控制图A7、对策标准化巩固提高，并利用成功经验修改或制定相应的工作标准8、今后计划把未解决或新出现的问题转入下一循环 P是整个循环中最重要的一步，计划阶段需要投入相对较多的时间和精力，是为了在下一个阶段之前能够全面把握形势，深入了解当前问题的背景和情况，准确地发现问题产生的根本原因。 找出存在的问题，通过分析制定改进的目标

4、，确定达到这些目标的具体措施和方法。 一、P（Plan）计划阶段 第1步：分析现状，找出存在的问题 尽可能用数据说明，并确定需要改进的主要问题查检表、流程图、控制图 一、P（Plan）计划阶段 12PDCA选题的着手点1.硬件和软件2.组织和个人3.系统和细节硬件：如科室某类医疗设备的报修率软件：如科室某项制度的依从性系统：工作流程、管理机制、工作方法等细节：防跌倒管理、病房地面湿滑等组织：如科室内人员存在的共性问题个人：如具体某一个人的问题，如：手术并发症、操作不规范等。 动词 + 名词 + 衡量指标（正向和负向）（改善的主体） 举例：减少 第一台手术 迟到时间 提高 危重患者晨间床边交接班

5、 完整率 缩短 中药房高峰期 病人等候时间 主题描述临床医生降低缺陷病历率降低医嘱差错率减少第一台手术的迟到时间降低类手术伤口抗生素使用率减低门诊药物比例提高产房医务人员洗手依从率减少住院患者流失率降低桡动脉术后疼痛指数提高小儿腹股沟疝临床路径达标率缩短住院择期手术病人等待手术时间降低呼吸机相关性肺炎发生率降低药品比例降低妇科肿瘤病人院内感染率降低术中一次性医用耗材耗损率提高中医诊疗操作的使用率医药技缩短石蜡切片的出片时间提高药品周转率提高住院病人检查的及时率减少住院药房差错事故发生率缩短放射病人候诊时间降低门诊西药房调配差错率提高常见疾病诊断的准确率降低门诊药房发药的差错件数（包含内部及外部

6、错误）提高CAP患者24小时内病原学采集率减少药品调剂内差提高羊水细胞培养成功率提高病房摆药准确度降低超声报告出错率 降低门诊药房调配的差错件数降低检验危急值的漏报率降低PIVAS出药的错误件数降低标本漏做率降低药房调配发药的差错次数护 士提高药品帐物相符率降低血压漏测率提高备用药品管理的正确率降低入院处置不完整率提高药物现配现用率降低病房响铃次数提高门诊病人预约挂号率降低血糖漏报率提高住院病人口腔清洁度降低病房噪音量提高术后病人即刻护理完整率降低收费差错次数提高进出产房人员感控执行率降低鼻胃管非计划性自拔率提高本科护士操作前手卫生主动率减少手术室医疗垃圾重量主题：提高检验危急值接获后处置的规

7、范性举 例背景资料在检查中，护理专家发现骨科一患者血钾危急值，而询问时护士对临床表现掌握不全。2017年3月,我院接受了浙江省卫计委医疗质量安全专项检查。医生未开具相应的一级护理及心电监护等医嘱，护士也未提醒。护理专家在反馈时对此问题进行了阐述，充分说明医护人员在接获危急值时对该危急值可能发生的临床表现及需要下一步评估观察的内容不了解，存在着较大的安全隐患。事件回顾结果反馈背景聚焦举 例今年一季度发生一起警讯事件，患者危急值报告后，护士单纯执行医嘱，医生未重视，未进行相应会诊处理，护士亦未引起重视或对医生的评估判断提出疑问，患者病情进展迅速，后患者死亡，虽然最终死因与患者其它原因有关，但是接获

8、危急值后是否能有效处置也是对患者治疗的关键环节。背景聚焦举 例计划拟定举 例第2步：分析产生问题的各种原因或影响因素，找出主要的影响因素 脑力激荡法、鱼骨图、查检表、柏拉图、饼形图 一、P（Plan）计划阶段 脑力激荡法：又称头脑风暴法 利用创造性想法为手段，集体思考，使大家发挥最大的想象力。根据一个灵感激发另一个灵感的方式，产生创造性思想，并从中选择最佳解决问题的途径。不可批评与会中人的创意，以免妨碍他人创造性之思想。 鱼骨图：可以帮助我们从广度（各种分类）和深度（各项细目）上了解问题发生的原因，运用时要画出所有可能会影响流程或质量的相关因子，详细明了所有问题的发生原因，分清因果并加以归类。

9、大骨: 表示分类-方向性（要因）中骨: 表示纲要-概念性（次要因）小刺: 表示细目-事实性（问题点） 小骨中骨大骨要改善的问题人机料法环检验危急值处置不规范的原因查检表问题类型第一周第二周合计（例数）缺陷比例 累计比率检验危急值临床表现不清楚15132840%40%接获检验危急值后评估处置不清楚12102231%71%检验危急值警戒值不知晓53811%82%护理记录中对危急值未记录或记录不全53811%93%危急值接获后登记不全2135%98%危急值接获后登记不及时1012%100%合计70100%100%举 例根据80/20原则，将检验危急值临床表现不清楚、接获检验危急值后评估处置不清楚、检

10、验危急值警戒值不知晓三项做为本次活动改善的重点检验危急值处置不规范的原因柏拉图举 例第3步：目标设定目标具体化目标切忌笼统，要尽可能量化只有量化的目标才能有助于后续的查核 一、P（Plan）计划阶段 目标设定目标值=现况值+（1-现况值）X改善重点X圈能力 =56%+（44 X 82% X 85%） =87%举 例第4步：研拟对策 制定措施，提出行动计划 措施和活动计划要详尽具体，为何制定这一措施，预计达到什么目标，在哪里执行这一措施，由哪个单位或哪个人来执行，何时开始、何时完成，如何执行。5WIH分析法 一、P（Plan）计划阶段 29制定实施计划(5W1H)对策拟定主要原因对策方案实施时间

11、负责人检验危急值接获处置不规范检验危急值临床表现不清楚1、确定14种常见检验危急值相关知识2、通过微信公众号推送相关知识3、加强检查监督2017年5月15日5月28日石莺莺接获检验危急值后评估处置不清楚制作危急值报告登记本粘贴单张贴与登记本封二2017年5月29日6月4日林海红检验危急值警戒值不知晓制作常用检验危急值口袋本，护士人手一本2017年6月5日6月11日俞益君举 例第5步：实施行动计划执行过程中没有特殊情况不得改变计划，有特殊情况可以考虑审慎、及时修改计划 二、 D（Do）执行阶段按照制定的计划要求去做以实现质量持续改进的目标 二、分配给7个科室进行汇编，主要写明该危急值临床表现、观

12、察要点。一、俞益君总负责，确定14项常见检验危急值。三、护理部林海红汇总，制作表单。四、石莺莺根据内容制作图文并茂的公众号。五、六、各科危急值报告登记本张贴。七、朱文儿负责整改期间及后期质控小组对科室检查，张志君负责特殊科室督查。俞益君联系口袋卡制作。对策实施举 例举 例 对照计划要求，检查、验证执行的效果， 及时发现改进过程中的问题，是否达到预期效果 第6步：评估结果（分析数据） 三、 C（Check）检查阶段必须实事求是，不得夸大，也不得缩小，未完全达到目标也没关系。 效果确认：改善后查检汇总表（累积百分比）问题缺陷例数（抽查总数80例）缺陷比例 累积百分比接获检验危急值后评估处置不清楚3

13、30%30%临床表现不清楚220%50%危急值接获后登记不全220%70%检验危急值警戒值不知晓110%80%护理记录中对危急值未记录或记录不全110%90%危急值接获后登记不及时110%100%合计10100%100%举 例改善后柏拉图举 例改善前后柏拉图对比改善前柏拉图改善后柏拉图举 例目标达标率达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前)x100% =（86%-56%)/(87%-56%)X100% = 97%举 例 第7步：对策标准化总结经验和教训，利用成功经验修改或制定相应的工作标准； 四、 A（Action）行动或处理阶段不同结果不能按照计划实施的项目如何做按计划实施了，但未取得

14、效果的项目按计划实施了，并取得效果的项目消除障碍，再次实施重新调整计划，再次实施 固化下来，并设定更高的目标，再次推动PDCA 四、 A（Action）行动或处理阶段临床危急值处理流程图护士接到危急值电话复述确认危急值报告登记本登记立即报告经管医生评估患者注明时间（精确到分）医生在报告登记本上确认签字非上班时间值班医生健康教育护理记录举 例举 例 第8步：今后计划把未解决或新出现的问题转入下一循环解决1、尚未解决的问题，把它们转到下一次PDCA循环。2、对遗留问题进行分析：一方面要充分看到成绩，不要因为遗留问题而打击了对质量改进的积极性；另一方面也不能盲目乐观，对遗留的问题视而不见。 四、 A

15、（Action）行动或处理阶段 阶段步骤主要管理工具P1、明确问题明确要达到的状态或标准，显露问题、找出问题查检表、流程图、控制图2、把握现状收集整理信息和数据，找出产生问题的原因或影响因素；找出真正的原因并加以验证脑力激荡法、鱼骨图、查检表、柏拉图、饼形图3、目标设定目标具体化4、研拟对策制定解决问题的方案；制订可行性计划对象（What）目的（What）在哪里执行措施（Where）由谁来执行（Who）何时开始和完成（When）如何执行（How）D5、实施对策按计划认真执行C6、效果确认检查措施执行的效果推移图、直方图、柱状图、雷达图、控制图A7、对策标准化巩固提高，并利用成功经验修改或制定相应的工作标准8、今后计划把未解决或新出现的问题转入下一循环一、调查现状,了解问题真相(实事求是态度) 对于存在的问题,要尽可能了解全面并用资料或数据加以说明,调查掌握三现主义(现场 现物 现实)；二、分析原因 诊断分析问题及各个影响因素时,要逐个问题,逐个因素详尽分析切忌主观臆断,笼统分析,粗枝大叶以偏盖全；三、找出影响品质因素的关键原因 问题的因素很多,但是解决问题要从其主要因素开始；四、设定目标，拟定实施方案要针对主题 设定的目标必须具体,明确 ,可量化 实施方案可执