医疗质控专题方案

1、xx县人民医院医疗质量控制管理措施实行方案为贯彻贯彻医疗质量管理措施，进一步加强医疗质量管理， 规范医疗行为，保障医疗安全，提高医疗质量管理水平，增进医疗服 务质量持续改善，结合我院实际，制定本方案，现印发给你们， 请遵循执行。一、工作目日勺按照卫计委颁发日勺医疗质量管理措施规定，全面加强医疗质 量管理，持续改善医疗质量，保障医疗安全。二、机构设立医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院日勺人事变 动状况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。三、人员配备医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、 质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等有关职能 部门负责人

2、担任。各有关职能部门负责平常管理工作。科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、 以及医技等部门重要负责人为本科室医疗质量管理日勺负责人。成员由 科室指定人员构成，并负责医疗质量具体管理工作。四、工作职责（一）医疗质量管理委员会日勺重要职责是：1、按照国家医疗质量管理日勺有关规定，制定本机构医疗质量管 理制度并组织实行。2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以 及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。3、制定本机构医疗质量持续改善计划、实行方案并组织实行。4、制定本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理有关工 作制度并组织实行。5、建立本机构医务人员医疗质量管理

3、有关法律、法规、规章制 度、技术规范日勺培训制度，制定培训计划并监督实行。6、贯彻省级以上卫生计生行政部门规定日勺其他内容。（二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室重要负责人担任， 指定专人负责平常具体工作。医疗质量管理工作小组重要职责是：1、贯彻执行医疗质量管理有关日勺法律、法规、规章、规范性文 献和本科室医疗质量管理制度。2、制定本科室年度质量控制实行方案，组织开展科室医疗质量 管理与控制工作。3、制定本科室医疗质量持续改善计划和具体贯彻措施。4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量单薄环节 提出整治措施并组织实行。5、对本科室医务人员进行医疗质量管理有关法律、法规、规章 制度、

4、技术规范、原则、诊断常规及指南日勺培训和宣教。6、按照有关规定报送本科室医疗质量管理有关信息。五、制定质控监测指标（一）医院运营评价指标（质量与安全目日勺）效率指标出院患者平均住院日W10天。内科一病区09天，内科二病区09天，儿科06天，新生儿科 W6天，康复医学科W13天，普外科W10天，骨科W11天，妇产科W 4.5天，眼科W8天，病床使用率90%（妇产科80%）医疗质量指标医护人员对不良事件报告制度日勺知晓率N95%.医疗安全不良事件每百张床年报告N20件住院终末病历甲级率（二级质控）90% （无丙级病案）门诊病历合格率N95%医嘱、处方合格率N95%出院病历7日归档率100%法定传染

5、病报告率100%在岗人员三基三严考试合格率N95% ，在岗人员参与三基 培训覆盖率N95% .住院超30天患者病情分析率100%出院患者随访率100%院内急会诊到位时间W10分钟，获得会诊成果时间W30分钟麻醉术前、术后访视率100%麻醉死亡率W0.02%产后出血率V5%围产儿死亡率V15%。严重外伤手术在30分钟内达手术时日勺比率N70%特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%实行医师首诊负责制率100%医技指标CT检查阳性率N60% （B）大型X光机检查阳性率N50%危急值报告率100%临床途径与单病种管理对符合进入临床途径原则日勺患者达到入组率不低于N80%入组后完毕率N70%3.30天

6、内非计划再次住院比例下降或合理非计划再次手术比例下降或合理住院单病种管理各项指标达卫生部基本规定重症医学1、重症监护患者入住、出科符合原则N90%2、符合“危重限度评分”日勺重症原则达30%。临床用血管理开展成分输血比例N90%输血申请单审核率100%如下科室除以上有关质量目的外，另加：麻醉科、手术室患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100%麻醉履行患者知情告知，内容完整率100%麻醉知情批准书签订规范，内容完整，合格率100%手术手术安全核查制度与手术风险评估实际执行率100%麻醉师参与手术安全核查并签字达100%。麻醉单及有关记录真实、精确、完整，符合规范，合格率100%。麻醉

7、医师资格分级授权管理有关制度与程序麻醉医师知晓率 100%8 .麻醉医师对过程意外与并发症解决规范和流程日勺知晓率 100%9、手术设备、器械保养合格率100%10、手术知情批准书签订规范、内容完整，合格率100%。11、肿瘤手术切除组织送检率100%,手术离体组织送检率100%。12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。手术对手 术医师能力评估与再授权制度知晓率达100%。13、麻醉医师继续教育达标率N95%。14、术前准备制度贯彻，执行率N95%。15、波及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率N95%。放射科疑难病例分析与读片会覆盖科室人员N80%X线报告单质量合格率100%有医学影像诊断与手术后符合率记录与分析，符合率N90%。设备运营完好率在95%以上。X线片保管达标100%发报告及时率100%患者、