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文档简介

1、医保违规医师约谈制度根据卫生部关于实名制就医的相关规定，及北京市基 本医疗保险规定、处方管理办法、北京市事业单位工作 人员考核试行办法、通州区医疗保险定点医疗机构违规医 师约谈管理办法（试行）等文件规定，为加强我院医保管 理，保护医保患者的合法权益，规范医师的医疗行为，减少 医保拒付，避免给医院造成经济损失，对医师在接诊医保患 者时，违反北京市基本医疗保险规定造成医保拒付的， 医院对当事医师进行约谈管理并制定本办法。一、每月医保办对医保拒付数据进行分析，对违规医师 实行约谈办法如下：每月医保办对医保拒付总金额在医院排名第一和拒付 次数在医院排名前三名的医师，医保办书面告知当事人给予 警示，当事

2、人应加以注意并及时改正。医保办对连续两个月拒付金额医院排名第一的医师 和拒付次数医院排名前三名的医师进行约谈，当事人签字认 可并提出整改意见。主管院长对连续三个月拒付金额在医院排名第一的 医师和拒付次数在医院排名前三名的医师进行约谈，同时全 院通报批评。二、有下列情形之一的，经通州区医疗保险基金总额控 制领导小组确定后，医照通州区医疗保险定点医疗机构违 规医师约谈管理办法（试行）接受北京市通州区人力资源 和社会保障局及北京市通州区卫生局约谈。由市、区医疗保险经办机构核查认定或经医疗专家组 认定存在不合理诊疗行为、造成医疗保险基金不合理支出 的；由群众举报、主管机关或监察机关依职权调查发现存 在

3、违法北京市基本医疗保险规定并经查证属实的；其它造成医疗保险基金损失的。三、处理意见：主管院长约谈的医师将在院内进行通报批评。通州区约谈小组视诊疗行为违规严重程度，提出处理意 见报领导小组审批。对确存在不合理诊疗行为的医师，根据 关于加强卫生专业职务评聘工作的通知（人发【2000】 114号）和北京市事业单位工作人员考核试行办法（京人 发【2005】103号）等文件，可给予如下处理：（一）全区通报批评；（二）取消当年评优评先资格，降低考核等次，当年不 得晋升职务或职称，并扣发一定的绩效奖金；（三）如果联系两年考核被确定为不合格等次的，将依 据有关规定予以辞退；（四）严重违规的，报市人力社保局，将其纳入北京市 医保诚信系统，取消医保处方权，该医师签署的 处方医保基金不予支付；（五）涉及金额巨

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