多器官功能障碍综合征培训教学课件

1、多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome, MODS） 概念：指机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24h后，同时或序贯出现2个或 2 个以上的系统或器官功能障碍或衰竭。MODS在概念上强调：1原发致病因素是急性的。2表现为多发的、进行的、动态的器官功能障碍。3器官功能障碍是可逆的，早期预防和干预， 器官功能可望恢复。4一些病因学上互不关联的疾病，同时发生脏器功能衰竭，虽也涉及多个脏器，但不属于MODS的范畴。 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态 2 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而

2、发生在原发损害的远隔器官 3 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日 MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 4 器官功能障碍的发生呈序贯特点 5 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 6 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 7 单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性 9 休克、感染、创伤、大手术、急性脑功能障碍等是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点MODS区别其他

3、疾病致功能衰竭的特点多器官功能障碍综合征不同的命名 多器官功能障碍综合征不同的命名 病因、严重创伤如严重的多发性创伤、大面积烧伤、多发性骨折等。 、严重感染如急性重症胆管炎、坏死性胰腺炎、 sepsis等。 、各种休克 尤其 septic shock、大手术如胰十二指肠切除术、肝叶切除术，联合移植手术等。 5、 其它 如CPR术后诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物

4、 高血糖、高血纳 高乳酸血症 机制：多数学者们认为MODS是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）失控、进行性加重的结果。SIRS是指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。 MODS发病机制 二次打击或双相预激 组织缺血再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODSMODS机制学说微循环障碍、缺血再灌注损伤 各种休克状态下，微循环障碍若持续发展，都能造成EC和器官实质细胞缺血、缺氧和功能障碍。（1）EC损伤及毛细血管通透性增加，组织水肿，导致外周氧利用障

5、碍，VO2对DO2依赖。（2）EC与PMN相互作用，产生粘附连锁反应，导致器官微循环障碍加重细胞缺氧。（3）再灌注过程中氧自由基大量产生，损害组织细胞。 组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 组织缺血再灌注导致MODS炎症细胞激活和炎症介质的异常释放当机体遭受感染、细菌毒素及创伤打击后，刺激机体巨噬细胞、单核细胞、中性粒细胞、血小板等释放细胞因子和大量炎症介质，介导瀑布样连锁反应，引发SIRS，导致全身内环境紊乱。炎症介质释放 炎症细胞激活和炎症介质的异常释放机体释放大量炎症介质引起SIRS，同时释放大量内源性抗炎介质

6、。1996年Bone针对感染和创伤时导致的机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出了代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）的概念。一旦发生SIRS和CARS失衡，将引起内环境失去稳定性，导致组织器官损伤，发生MODS。炎症细胞激活和炎症介质的异常释放SIRS和CARS失衡导致MODS的发展过程可分为3个阶段：局限性炎症反应阶段：有限全身炎症反应阶段：SIRS和CARS失衡阶段：表现为两个极端，一个是SIRS失控；另一个是CARS，导致机体免疫机能低下，容易感染。促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感

7、 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 平 衡 SIRS、 CARS 细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休 克 SIRS过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 SIRS的发展阶段 严重全身反应期 全身炎症反应始动期 局 部 反 应 期 过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期 SIRS肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位 肠道是机体最大的细菌和毒素库肠道是靶器官，严重创伤、休克、缺血再灌注损伤、外科手术应激等均可导致肠粘膜屏障功能破坏在机体遭受打击后由于禁食、制酸剂及抗生素等不合

8、理应用，肠道菌群失调，动力丧失肠道的细菌和毒素的移位，因此肠道有可能是MODS患者菌血症的来源。肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位理论依据： 约1/3的菌血症死于MODS而未发现明确的感染灶， MODS患者菌血症的细菌往往与肠道菌群一致； 肠道对缺血、再灌注损伤最敏感，创伤、烧伤或感染动物模型中，细菌或毒素移位已被证实；应用肠内营养、益生菌微生态制剂保持肠粘膜完整性可降低感染发生率 。凝血系统紊乱创伤后组织因子过度激活凝血因子和血小板的消耗代谢性酸中毒大量输血 EC损伤 DIC，因此DIC既是MODS的靶器官，又是其他脏器损伤的病理基础。二次打击学说 MODS不是单一打击的结果，往往是多元性和序

9、贯性损伤的结果。第一次打击大手术、休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 二次打击学说病例1 男性，22岁，入院诊断:乙肝肝硬化代偿期，脾亢。行脾切除+贲门周围血管离断术，术后血压下降至80/50mmHg，大量补液、输血、升压处理后血压仍不稳定，5小时后腹腔抽出不凝血液，再次手术，术中腹腔积血3000ml，第二天出现肝功能障碍、肝昏迷、肝肾综合征、DIC，第四天死亡。病例2 男性，17岁，腹部外伤，脾破裂，行脾切除术，术后第5天腹腔流出混浊液体，再次剖腹探查，术中见结肠破裂，行修补术，术后出现ARDS及ARF，

10、行呼吸机支持和CRRT治疗，27天后好转出院。MODS的临床特征：一、具有SIRS的特征性临床表现：循环不稳定持续高代谢组织细胞缺氧循环不稳定多种炎症介质对心血管系统的作用，导致“高排低阻” 高动力循环状态。CO可达10L/min以上，但SVR很低，造成休克，需升压药维持。持续高代谢： 持续高代谢：基础代谢率达正常的1.5倍以上 耗能途径异常：通过大量分解蛋白质获取能量；糖利用受限；脂肪利用早期增加，后期下降；从而导致低蛋白血症、负氮平衡、支链AA、芳香族AA、高血糖、高乳酸血症。 外源性营养底物反应差：即补充外源营养不能有效阻止自身消耗。组织细胞缺氧：VO2对DO2病理性依赖关系即VO2随着

11、DO2 改变而变化，氧摄取率却不随着DO2 改变而变化。系微血管自身调节功能障碍和微血管栓塞、氧摄取功能力降低 、氧弥散障碍所致。二、其他特征：1、发生功能障碍的器官通常并不来自直接的损伤。2、从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一定的间隔。3、并非所有的病人都有细菌学证据，30%以上病人临床及尸 检中无病灶发现。4、明确并治疗感染未必能改善病人的存活率。5、病理学上缺乏特异性，主要是炎症细胞浸润组织，细胞水肿6、MODS往往来势凶猛，病情发展急剧，死亡率高。7、MODS虽然凶险，但毕竟是炎症反应，只要能有效控制炎症的发展，有希望逆转，且一旦治愈，一般不会遗留器官损伤的痕迹。 SIRS的诊断标准（

12、 符合下列两项或两项以上者）T38或90bpm，R20bpm或PaCO212109/L或10%。 器官功能障碍的诊断标准（修正的Fry-MODS诊断标准）MODS的诊断：完整诊断：病因+SIRS+多器官功能障碍MODS治疗原则1，积极治疗原发病，重视整体治疗观念， 尽早做到早期诊断和早期处理。2，改善氧代谢，纠正组织缺O23，保护器官功能4，维持肠粘膜屏障功能5，改善全身状态6，及早治疗首发功能 障碍器官7，阻断炎症介质一、控制原发病。存在严重感染者，积极引流感染灶，应用有效抗生素。创伤者，积极清创，并预防感染发生。休克者，快速和充分的容量复苏。早期复苏目标（6h内）：1. CVP 812mm

13、Hg2. MAP 65mmHg 3. 尿量0.5ml/kg/h4. SvO270%二、改善氧代谢，纠正组织缺O2 1增加氧输送 2降低氧需求 3改善内脏器官血流灌注1增加氧输送 支持动脉氧合非ARDS者，维持PaO2 80mmHg SaO294%； ARDS者，PaO260mmHg SaO290%支持心输出量支持血液携氧能力 Hb 10g/dl HCT 3035%2降低氧需求降温，避免寒战。体温升高1，机体氧需增加70%，氧耗增加25%寒战时，氧需将增加100400% 有效镇痛，镇静。 防止抽搐。3改善内脏器官血流灌注方案：液体复苏基础上+血管加压类药物心源性休克时，小剂量多巴胺（510g/k

14、gmin）+多巴酚丁胺510g/kgmin联用。Septic shock时，联合应用去甲肾上腺素（ 420g/min ）+多巴胺（ 5g/kgmin ）联用最为理想。顽固性休克可考虑血管加叶素（ 0.010.04U/min ）三、器官功能支持循环功能支持维持有效血容量。支持心脏有效泵血功能。（ 加强心肌收缩力，降低心脏前后负荷）三、器官功能支持呼吸功能支持：保持呼吸道通畅（气管插管或切开）。机械通气。ARDS治疗：1呼吸机治疗保证重要器官的充足氧运。防止过度扩张肺泡带来的肺损伤。排出足够的2，保证血流动力学稳定。节省呼吸功。 ARDS保护通气策略：小潮气量+最佳PEEP机械通气模式： SIMV

15、+PEEP+PSV呼吸参数VT 68ml/kg RR 16-20bpm peak flow 40 80 L/min Ti 0.81.2 S Fio20.6 PEEP：515cmH2O I:E 1.52，必要时反比通气。触发敏感度：压力触发 -0.5-2cmH2O，流量触发13 L/min PSV 812cmH2O尽量满足：1.吸气末平台压 60mmHg, SaO290%PEEP的作用：防止肺泡萎缩，增加FRC和气体交换面积，改善V/Q比值。消除肺泡反复开放与萎缩产生的剪切力。PSV:是通过预设压力，对患者的每一次吸气均给予支持。优点：克服呼吸管路阻力； 减少患者呼吸做功。 有助于撤机。允许性高

16、碳酸血症（permissive hypercapnia,PHC)用low 和限制压力可能使分钟肺泡通气量降低，并致PaCO2随之升高。只要上升速度不是太快，肾脏有时间进行代偿，维持PaCO2最好在7080，7.207.25，则机体可以耐受，称为允许性高碳酸血症。PHC的缺点：脑血管扩张、脑水肿，外周血管扩张，Bp患者不能耐受，要使用镇静剂，肌松剂。禁忌证：脑水肿或高颅内压患者心功能不全的患者应慎用。 三、器官功能支持肾功能支持：少尿期 ：限水、防高K+、抑制高氮质血症、酸中毒，必 要时行CRRT保护肝功能：补充能量、维生素，降酶、退黄、肝必需氨基酸和血制品 。中枢神经系统支持： 脱水、营养脑细

17、胞、促醒三、器官功能支持预防DIC主要诊断指标：有下列3项以上异常PLT低于50109/L或呈进行性下降；FBI1.5g/L或呈进行性下降； 3P试验阳性或血浆FDP20mg/L；PT缩短或延长3秒以上，APTT缩短或延长10秒以上；优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。DIC的治疗一、肝素：每612小时肝素50100mg持续静脉点滴 二、血液及凝血因子的补充三、纤溶抑制剂：应用于DIC晚期四、维持胃肠粘膜屏障功能防治肠道毒素/细菌移位（1）降低胃内酸度。 但胃内持续碱化可使胃内细菌繁殖和继发吸入性肺炎。（2）胃肠减压和尽早给予胃肠营养支持，补充谷氨酰胺。（3）大黄灌胃、灌肠。（4）避免应用抗

18、胆碱能药物、镇静剂、肌松剂，促进肠道蠕动。（5）实施选择性肠道去污染（ SDD） 预防或清除口咽部、胃肠 道携带的致病菌，保留固有菌群，恢复肠道菌群。药物：制霉菌素、妥布霉素、两性霉素B五、改善全身状态（1）纠正酸碱平衡和水盐电解质紊乱（2）代谢支持与调理，尽可能改善病人的全身营养状况。代谢支持（metabolic support）：指为机体提供适当的营养底物以维持细胞代谢的需要，而不是供给较多的营养底物以满足机体营养的需要。目前的治疗策略出现了由营养支持代谢支持 代谢治疗（补充谷氨酰胺和微生态制剂如双歧杆菌、乳酸杆菌）转变。 代谢支持方法非蛋白热卡:一般2030kcal/kg/d， 4050%由脂肪提供，最好使用中、长链脂肪酸；葡萄糖供应量2.53.0mg/kg/d（150200g/d）。提高氮的供应量（0.250.35g/kg/d）。非蛋白热卡与氮的比例100kcal:1g。补充谷氨酰胺(0.3g/kg/d)保护肠黏膜的屏障功能。 强化胰岛素治疗严格控制危重病人血糖水平在正常范围。代谢调理（metabolic intervention）目的：降低代谢率