水电解质酸碱平衡紊乱

1、关于水电解质酸碱平衡紊乱第一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月水和电解质是生命不可缺少的物质水和电解质平衡：体内水容量 分布 溶解于水的电解质浓度细胞内外体液的容量 电解质浓度 渗透压 维持在一定范围内人体调节功能第二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月水电解质平衡是维持生命的必要条件 水和电解质平衡 水和电解质紊乱 水电解质平衡紊乱不等于疾病本身 是疾病引起的后果或同时伴有的现象 治疗水电解质紊乱不能脱离原发病诊治疾病创伤感染不适当的治疗第三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月体液和电解质失调的重要性水和电解质处理是外科病人治疗 重要组成部分水和电解质失调处理 对部分病人

2、的治疗而言 至关重要！第四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月历史悠久的话题1874法生理学家Bernard C提出“内环境the inner environment ”概念 生命过程 生化、生理活动细胞外液(包括血浆、淋巴、脑脊液及一切组织间液)是高等动物机体的内环境 也就是细胞直接生活的环境他以哲学家口吻写道：“一切生命机制不管它们怎样变化，只有一个目的，即在内环境中保持生活条件的稳定”第五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 历史悠久的话题 1939美国医学家Cannon WB: homeostasis 内环境稳定内环境恒定现象及其中的调节过程 不是事物固定、不动、停滞 而是

3、一种可变 但又相对恒定的情况 第六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月历史悠久的话题1952 Moore FD The Metabolic care of the surgical patient.外科史上里程碑之一 激起许多临床医生 基础医学工作者 对创伤后机体生理 生化变化的重视和广泛研究 新进展不多第七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月正常的体液、电解质含量 是机体维持正常代谢器官功能正常进行的前提 疾病、创伤、外科手术 对水和电解质产生的影响 远远大于进食、进饮减少 对体液和电解质的影响第八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月体液的总量成年男性60% 女性50%15

4、%变化范围脂肪含水较骨胳肌少, 相差可达 25%30% 机体水的总量(Total Body Water,TBW) 50-70%体重第九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月体液的总量新生儿7580%1岁 65% 维持到青春期14岁成年人随年龄增大,TBW减少,脂肪增多 男性52%, 女性47%第十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月组织间液15%血浆5%细胞内液40%正 常等渗性脱水低渗性脱水细胞水肿细胞脱水高渗性脱水临床表现：口渴？休克？第十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月ICF(60%)ECF(40%)血浆5%淋巴组织间液15%无功能ECF:CSF、消化液细胞内液(I

5、CF)占体重40%(男)30%(女) 细胞外液(ECF)占体重20%体液的分布透细胞液(2%)Transcelluiar fluid第十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 70Kg男人ICF(40%)+血浆(5%)+组织间液(15%)=60%(体重)28,000ml+3,500+10,500ml=42, 000ml第十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月ICF阳离子K+, Mg2+阴离子HPO42- 蛋白质ECF阳离子Na+, Mg2+阴离子Cl-, HCO3-蛋白质体液中离子的分布第十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月渗透压(290310mOsm)维持由细胞膜分隔

6、的ICF和ECF不同离子成分第十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月血容量减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 增加肾Na+重吸收 水重吸收第十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月下丘脑-脑垂体后叶 -抗利尿激素系统ADH分泌增加口渴 肾重吸收水增加尿量减少 尿浓度增高渗透压增高第十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月酸碱平衡的维持体液的缓冲系统肺的呼吸肾的排泄第十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月体液平衡失调的分类容量失调 ECF改变 ICF不变或少变 如等渗性失水浓度失调 渗透压改变 Na+改变成分失调 K+ Ca2+ Mg2+ pH第十九张，PP

7、T共七十一页，创作于2022年6月水和钠代谢紊乱 脱水 失水 缺水 失钠脱水(Dehydration) 体液容量明显减少水、钠代谢紊乱关系密切 常同时发生按ECF渗透压不同分 三种类型水、钠成比例丢失 等渗性(急性、混合性)脱水失水为主高渗(原发)性脱水失钠为主低渗(继发)性脱水第二十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月等渗性缺水 最常见 即使不按比例丢失 但经机体调节 血钠浓度仍维持 135145mmol/L渗透压仍保持 280310mOsm/L 亦属等渗性脱水1.原因 (1)肠液丧失 (2)胸水 腹水 肠梗阻(3)烧伤、软组织积液等第二十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月临

8、床表现厌食 恶心呕吐 粘膜干燥 汗少 皮肤弹性低 尿量少 但不口渴 眼窝凹陷 眼球张力低下 血容量减少迅速而严重失水量为体重5% ECF 25% 血容量不足脉搏快而弱 肢端湿冷血压不稳或下降失水量为体重的67% ECF 30-35% 发生休克 代谢性酸中毒第二十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月诊断 病史 血液浓缩 血清Na+ Cl-变化不大治疗治疗原发病 补充等渗液体 血容量不足 相当于减少体重的5% 给3000ml 注意Cl-过多 0.9% NaCl 中Na+和Cl-各154mmol/L血清Cl-103mmol/L高氯性酸中毒 用平衡盐溶液注意补充K+第二十三张，PPT共七十一页

9、，创作于2022年6月低渗性缺水(继发)失钠多于失水 血清钠135mmol/L ECF渗透压280 mOsm/L 原因和机制 丧失大量消化液 只补充水分 最常见 呕吐 腹泻 胃肠减压只补水或输注GS 大汗后只补充水 汗虽低渗大面积烧伤 可发生低渗性脱水 肾性失钠 长期用排钠利尿剂如速尿 钠从尿中丢失 而忽略补钠 *低渗性脱水发生多与措施不当有关第二十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月对机体的影响ECF容量末减少时 ECF渗透压降低ADH分泌减少 肾小管对水重吸收减少 肾脏排出水分增多 早期患者排出低渗尿 使ECF渗透压得到一定恢复但使ECF进一步减少 如ECF渗透压得不到恢复 则水向

10、渗透压相对高的细胞内转移ICF无丢失而ECF减少 易发生休克 这是本型脱水的主要特点第二十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月有效循环血量减少 使肾脏入球小动脉压力降低 牵张感受器被兴奋 RAAS增强 肾素释放增多 血钠浓度低 致密斑的钠负荷减轻 RAAS活性增强容量减少也使ADH分泌增多 肾钠重吸收增强 尿Na+ Cl-排出减少第二十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月临床表现休克倾向 静脉塌陷 动脉血压降低 脉搏细速 四肢厥冷 尿量减少 氮质血症ECF特别组织间液减少 皮肤弹性丧失 眼窝 囟门内陷 第二十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月根据缺钠程度和临床症状轻度

11、 血Na+135 mmol/L 相当于成人缺氯化钠0.5g/Kg 感疲乏 头晕 尿中氯化钠很少或缺如中度 血清Na+130 mmol/L 缺失氯化钠0.50.75g/Kg 厌食 恶心呕吐 视力模糊 收缩压轻度降低 起立时昏倒 心率加快 脉搏细弱 皮肤弹性减弱 面容消瘦第二十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月根据缺钠程度和临床症状重度 血清Na+120 mmol/L 缺失氯化钠0.75g1.25g/Kg 表情淡漠 木僵 昏迷 严重休克第二十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月诊断 病史 尿比重(体重6% 除上述外 躁狂 幻觉 谵妄 昏迷诊断 病史 尿比重1.020 血清Na+1

12、50mmol/L RBC轻度升高第三十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月治疗防治原发疾病补液 5%葡萄糖溶液或0.45% NaCl估计方法丧失体重1%，补充400500 ml公式:补水量ml=血钠测量值-正常值X体重X4 (142 mmol/L) 例 70Kg 血清钠浓度152 mmol/L解：补水量ml=(152-142)X70X4 =2,800 ml第三十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月体内钾的异常正常血浆钾浓度3.55.5mmol/L钾总量98%在细胞内ECF仅占2%第三十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月钾在人体的主要生理作用(1)参与细胞内的正常代谢(

13、2)维持细胞内容量、离子、渗透压及 酸碱平衡(3)维持神经肌肉细胞应激性 Na+K +HCO3- Ca2+Mg2+H+(4)维持心肌的正常功能 Na+ Ca2+ +HCO3- K + +Mg2+H+ 第三十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月低钾血症血浆钾浓度3.5mmol/L 原因 长期进食不足肾排出过多补充不足肾外丢失ICF第四十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月低钾血症临床表现 神经肌肉细胞的兴奋性降低骨胳肌(肢体、躯干、呼吸)胃肠道平滑肌心肌 T波低平 倒置 ST段降低 QT延长，U波低钾性碱中毒 3个K+由细胞内移出 2个Na+、1个H+移入细胞内 K+、Na+交换减

14、少 Na+、H+交换增加，肾排H+增加*ECF减少时缺水钠明显 低钾不明显 补液后低钾加重第四十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月治疗 补钾(10%KCl) 原则 尽量口服，35天总量36g/天浓度3g/L速度40ml/hr 第四十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月高钾血症原因钾摄入过多 补钾过量 输入大量库血肾排钾减少 肾功能不全 盐皮质激素减少 潴钾利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂钾从细胞内移出过多溶血 烧伤 炎症坏死 缺氧 休克 急性酸中毒有效血容量减少重度失水 休克 血液浓缩 肾血流量减少 进入肾远曲小管Na+减少 K+、Na+交换减少第四十三张，PPT共七十一页，创

15、作于2022年6月临床表现 无特异性神经肌肉症状 高K+影响神经肌肉复极 应激性减弱 疲乏 四肢软弱 呈松弛性瘫痪和肌麻痹高K+使血管收缩 肌肉酸痛 四肢苍白 湿冷 似缺血表现第四十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月临床表现心血管症状 高K+抑制心肌 可使心脏停搏于舒张期 心率缓慢 心律失常 室性期前收缩 房室传导阻滞 心室颤动 血压早期可稍升高 晚期降低 ECG随K+上升变化 T高尖 基底窄 QT延长 QRS增宽第四十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月治疗 停用含钾药或溶液降低血清钾浓度钙对抗钾 10%葡萄糖酸钙1020ml第四十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6

16、月治疗 降低血清钾浓度促进钾进入细胞内造成ECF暂时性碱中毒 钾进入细胞内 45%碳酸氢钠溶液100200ml 快速静脉滴入胰岛素:葡萄糖(1:4)25%50%GS100ml静脉注射或滴注10%葡萄糖酸钙1020ml肠道排钾 阳离子交换树脂肠道与钾交换透析疗法 病情重者需紧急采用第四十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月体内钙的异常 正常血钙浓度 2.252.75mmol/L钙多在骨胳内(99%, CaCO3) ECF钙仅总钙0.1%但Ca2+维持神经肌肉细胞应激性重要!神经肌肉细胞应激性 Na+K +HCO3- Ca2+Mg2+H+心肌的正常功能 Na+ Ca2+ +HCO3- K

17、+ +Mg2+H+ 第四十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月低钙血症 血清Ca2+2.25mmol/L原因 急性胰腺炎 甲状旁腺受损等 临床上并非少见 临床表现 神经肌肉细胞的兴奋性增高 易激动、焦急、谵妄 肌肉抽动 手足搐搦 耳前叩击和上臂压迫试验阳性第四十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月低钙血症诊断 病史 临床表现 血清Ca2+2mmol/L时明显治疗 处理原发病 补充钙剂 10%葡萄糖酸钙1020ml第五十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月代谢性酸中毒1原因(1) 碱性物质丢失过多 腹泻 肠瘘 胰瘘 肠减压丢失含HCO3-达4060mmol/L碱性液输尿管乙

18、状结肠吻合 结肠吸收Cl-多 HCO3吸收少 高氯性酸中毒碳酸酐酶抑制剂使HCO3-从尿排出增多高钾饮食 尿排钾多 抑制肾小管H+和Na+交换 H+潴留酸中毒第五十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月(2)酸性物质产生过多高热 严重感染 外伤 烧伤 分解代谢亢进过多酸性物质休克 循环衰竭 呼吸衰竭致缺氧 肝用乳酸能力减低乳酸生成过多用氯化铵 盐酸精氨酸和大量NS高氯性酸中毒第五十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月(3)肾功能不全肾脏疾病时酸性物质排泄障碍 肾小管分泌H+ 合成氨的能力减低 HCO3重吸收减少慢性代谢性酸中毒最常见原因第五十三张，PPT共七十一页，创作于2022

19、年6月代偿机制缓冲作用 ECF的HCO3-/H2CO3缓冲系统 ICF的蛋白和磷酸盐缓冲系统 首先与酸性物质中和 产生H2CO3经肺分解排出CO2 酸性磷酸盐从肾排泄离子转移也是缓冲方式 H+进入细胞内 或进入骨内 换出K+ 以保持ECF之pH值第五十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月呼吸代偿pH7.35 刺激呼吸中枢增加呼吸的深度及频率PCO2降低 H2CO3浓度降低 pH恢复血浆HCO3-每降低1.0mmol/LPCO2约下降0.133kPa(1mmHg)但很少能低至 2.01.33kPa(1510mmHg) 代偿作用有限第五十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月肾排出酸

20、增多肾合成NH3增多 体内过多的酸以NH4+形式排出 如肾功能正常 酸排出 可达平时的510倍肾重新合成及重吸收HCO3-增多第五十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月临床表现轻者 由于代偿良好可无症状 早期 病人感疲倦、乏力、头晕 突出表现 是呼吸代偿 出现呼吸加深加快 尤以急性酸中毒为明显第五十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月临床表现病情加重 恶心 呕吐 食欲不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷 酸中毒常伴有原发病表现 如糖尿病酮症呼气有烂苹果味 尿毒症者有尿昧 失水者皮肤粘膜干燥等第五十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月诊断和鉴别诊断临床表现对诊断只有参考价值 代谢性

21、酸中毒无特异表现 (特别慢性酸中毒) 而酸中毒所伴原发病临床表现 仅可提供诊断的线索第五十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月诊断和鉴别诊断确诊必需依靠实验室检查 特征性改变 血HCO3降低 CO2结合力降低 代偿期pH在正常范围 失代偿期pH降低 如除外呼吸性碱中毒 则CO2结合力下降为代谢性酸中毒第六十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月治疗积极治疗原发病 补液、纠正缺水 使用碱性药物第六十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月治疗碱性药物的使用 HCO310 mmol/L 常用碱性药 碳酸氢钠 乳酸钠 THAM碳酸氢钠溶液浓度有1.5%、4%、5% 1.5%为接近等渗

22、溶液 用于高渗性失水并发酸中毒 而需补液较多 如补液量不宜太多 用5%溶液第六十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月HCO3-需要量(mmol)正常值(mmol/L)测得值体重(kg)0.4 1ml 5%Na HCO3=0.6mmol的HCO3- 补一半常给100150ml NaHCO3 再调整第六十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月女性 46岁 因腹痛以急性腹膜炎入院.入院后作血、尿、肾功能检查诊为急性弥漫性腹膜炎。急诊开腹探查，术中发现弥漫性腹膜炎、阑尾炎，切除阑尾，并作腹腔引流。术后病人高热不退，送来我院。查：体重50Kg, 皮肤干燥松弛，眼窝深陷。血压12/5.3kPa，脉搏101次/min，呼吸28次/minK+5.0mmol/L、Na+140mmol/LCl-104 mmol/L、HCO3- 9.9mmol/L病例第六十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月水电解质失调处理每日需要量5%GNS 500ml 510%GS 15002000ml中度失水 失水相当