内科学教学课件：消化性溃疡

1、消化性溃疡 Peptic Ulcer概况什么叫溃疡：溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层而形成的病变消化性溃疡：是一种常见的慢性消化系统疾病，主要指胃和十二指肠溃疡，因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡消化性溃疡非消化道溃疡流行病学：全球性疾病，10%。任何年龄，男性女性，DU多于GU，3:1消化性溃疡糜烂溃疡 病因、发病机制1正常情况下，胃粘膜的生理防御机制 上皮前 粘液、HCO3-，缓冲胃酸和胃蛋白酶 上皮层 分泌功能,抗H-反弥散作用,再生快 上皮后 丰富的血运 其 他 PGE，EGF H.pylori，NSAID 最重要的2个损害因素 消化性溃疡病因、发病机制2：H.py

2、lori PU中H.pylori的检出率高于普通人群 H.pylori根除对PU的影响 常规治疗后PU年复发率50-70% H.pylori根除后PU年复发率降至5% 以下 但是H.pylori引起PU仍存在一些疑问？ 消化性溃疡H.pylori宿主环境相互作用DU90-100%GU 80-90%病因、发病机制3H.pylori致DU机制H.pylori致GU机制:不是很清楚 炎症 粘膜屏障功能 GU消化性溃疡Hp吸烟胃酸分泌十二指肠酸负荷十二指肠胃化生十二指肠炎症Hp在十二指肠定植DU发生 2005年获得了诺贝尔生理学和医学奖病因、发病机制4非甾体抗炎药-PU另一个常见重要病因 non-st

3、eroidal anti-inflammatory drug, NSAID 以GU多见，与药物种类、剂量、疗程及是否同时服用抗凝血药、糖皮质激素有关 “50%服药者内镜下可见粘膜糜烂/出血，10-25%有PU，1-4%出现并发症 ” 机制：局部和系统作用 抑制COX活性，胃肠粘膜中生理性PGE合成减少，使粘膜的防御功能减弱消化性溃疡病因、发病机制5胃酸和胃蛋白酶-PU形成的直接原因 胃蛋白酶激活是PH依赖性的 “无酸无溃疡”(No acid, no ulcer)遗传易感性：“家庭聚集”现象胃排空障碍：DU排空快；GU排空慢其它因素，可作为诱因 1.吸烟：发病高，影响愈合，促进复发 2.应激：急

4、性与慢性 3.紧张，进食不规律 消化性溃疡病因、发病机制（总结）多因素疾病攻击因子的增加（DU）和防御因子的消弱(GU)是形成溃疡的关键因素 消化性溃疡病 理部位：GU多位于胃角和胃窦小弯侧 DU多位于十二指肠球前壁数目：多单发，圆形、椭圆形 对吻溃疡，复合溃疡，多发溃疡大小：2cm消化性溃疡临床表现症 状 1.腹痛-慢性过程：起病隐匿，数年、数十年 周期性发作：发作、缓解交替，季节性， 多在冬春、秋冬两季之交发病 节律性疼痛：DU饥饿痛，夜间痛；GU疼痛 不规则，餐后1小时左右出现，1-2小时渐缓解 缓解因素：抑酸药或抗酸剂 2.其它症状-反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐等 3.并发症的症状为首

5、发症状体征-无明显体征消化性溃疡特殊类型溃疡1幽门管溃疡与DU相似，高酸分泌餐后疼发生早，疼痛无规律性易引起幽门梗阻而出现呕吐易穿孔、出血，复发率高药物治疗效果差复合性溃疡胃和十二指肠同时发生的溃疡DU先于GU，男性多见易发生幽门梗阻胃溃疡癌变率较单发的胃溃疡要低消化性溃疡特殊类型溃疡2球后溃疡十二指肠球部以下的溃疡，降段及水平段多发生于后内侧壁，穿入胰腺球后血管丰富，易合并大出血药物治疗效果差夜间痛和背部放散痛更突出无症状性溃疡约15%的PU可无症状，并发症为首发任何年龄，但老年人多见长期服用NSAID者消化性溃疡老年人溃疡症状不典型，疼痛不规律溃疡较大，高位（胃体上部或胃底）易误诊为胃癌巨

6、大溃疡直径2cm，需与恶性溃疡鉴别常见于NSAID服药者或老年人愈合时间长易发生慢性穿透或穿孔特殊类型溃疡3消化性溃疡特殊类型溃疡4儿童期溃疡发生于学龄儿童发生率低于成人脐周疼，呕吐难治性溃疡经规范的抗溃疡治疗后而仍不愈合病因未去除，穿透性溃疡，特殊病因等误诊并发症1上消化道出血PU最常见的并发症，也是UGH最常见的病因20%-30%患者有出血史出血量多少与被侵蚀的血管大小有关 5-10ml/天 粪便隐血试验阳性 50-100ml/天 黑便 250-350ml(胃内) 呕血 400-500ml 血容量不足的表现，如头晕、心慌 1000ml 循环衰竭消化性溃疡 消化性溃疡出血的Forrest分型

7、胃体溃疡基底可见血痂胃窦溃疡伴活动性出血IaIIb并发症2穿孔：溃疡灶向深部发展穿透浆膜层急性：常见，GU或DU前壁 急性弥漫性腹膜炎 x线透视：膈下见游离气体慢性：穿入实质脏器，又称穿透性溃疡 疼痛规律改变,顽固而持续,放射痛亚急性：穿入空腔脏器形成瘘管，如穿入胆总管，或横结肠消化性溃疡并发症3幽门梗阻:发生率2-4%多由DU引起功能性梗阻：溃疡急性发作时器质性梗阻：溃疡斑痕愈合后表现：呕吐隔夜食、胃肠型、震水音消化性溃疡并发症4癌变GU可癌变（1%以下），DU无癌变高危因素：长期慢性GU病史，45岁，溃疡顽固不易愈合处理：胃镜下多点取材，治疗后必须复查胃镜胃 角 溃 疡 癌 变实验室检查1

8、胃镜、活检：诊断PU的首选方法，尤其适用于禁忌钡餐检查者 明确溃疡存在，估计溃疡大小 了解溃疡周围及表面情况，确定分期 目的 评价药物治疗效果 对粘膜活检作病理，排除恶性溃疡 可以镜下止血 活动期（A1、A2期） 镜下分期： 愈合期（H1、H2期） 瘢痕期（S1、S2期）消化性溃疡镜下分期 A1期：圆或椭圆形，基底部白色或黄白色厚苔，伴渗血或血痂，周边粘膜明显充血、水肿 A2期：底部白色或黄白色苔，无出血，周围粘膜充血、水肿减轻，外周出现再生上皮形成的红晕 H1期：溃疡缩小变浅，苔变薄，周围粘膜充血、水肿消失，外周再生上皮所形成红晕向溃疡围拢，粘膜皱襞向溃疡集中 H2期：溃疡明显缩小变浅，苔明

9、显变薄，溃疡面几乎为再生上皮覆盖，粘膜皱襞更加向溃疡集中 S1期：底部白苔消失，代之以红色再生上皮和瘢痕 S2期：再生上皮红色消退，瘢痕色白实验室检查2线钡餐检查：适于胃镜检查有禁忌者或不接受胃镜检查者，观察胃的运动情况 直接征象龛影，确诊价值间接征象局部压痛 球部激惹、变形 胃大弯痉挛切迹消化性溃疡实验室检查3幽门螺杆菌检测 快速尿素酶试验(RUT)-首选方法 胃粘膜直接涂片染色镜检 胃粘膜组织切片染色镜检 细菌培养-科研 基因方法检测（PCR，基因芯片等） 13C或14C-UBT敏感特异，根除后复查 血清H.Pylori抗体IgG检测 粪便H.Pylori抗原检测消化性溃疡非侵入性侵入性诊

10、断症状体征辅助检查消化性溃疡鉴别诊断：引起慢性上腹痛的疾病 慢性肝胆胰腺疾病 慢性胃炎 功能性消化不良 鉴别诊断：胃癌：与型胃癌（溃疡型）鉴别形状不整，溃疡较大溃疡底部凸凹不平，覆有污秽苔边缘结节状隆起，周围皱襞中断胃壁僵硬，蠕动减少活检可鉴别（多块活检）胃泌素瘤：Zollinger-Ellison syndrome不典型部位，多发溃疡，腹泻难治性，除外胃癌高胃酸，高血清胃泌素消化性溃疡胃 体 溃 疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡治疗1目的：消除病因，缓解症状，愈合溃疡 防止复发，防治并发症一般治疗休息，生活规律，避免紧张等慢性应激因素戒烟、酒，避免刺激性食物禁服对粘膜有损害的药物消化性

11、溃疡治疗2药物治疗 抑制胃酸药物 根除HP治疗药物 保护胃粘膜药物 消化性溃疡治疗3H2RA 70年代消化性溃疡的两项变革：西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁药效 弱 强药量 大 小有较强的抑制胃壁细胞分泌盐酸作用副作用：白细胞减少，ALT升高，男性乳房发育，血肌酐升高消化性溃疡胃镜应用H2RA治疗4PPI（Proton Pump Inhibitors）抑酸强而持久质子泵:壁细胞分泌胃酸的最终步骤是通过H+-K+-ATP酶，在壁细胞的管泡及分泌小管的膜上，将细胞外的K+泵入细胞内而将H+泵出细胞外，H+在小管处与CI-结合形成胃酸而分泌，故称：质子泵奥美拉唑，商品名洛赛克(Losec)兰索

12、拉唑，商品外达克普隆番妥拉唑，商品名泰美尼克，艾尼松雷贝拉唑，商品名波利特，瑞波特埃索美拉唑，商品名耐信溃疡愈合率明显高于H2RA，短期治疗无明显副作用消化性溃疡治疗5常 用 各 种 PPI通用药名规格(mg/片)治疗剂量(mg)维持剂量(mg)埃索美拉唑(Esomeprazole)20,4040,每日1次20，每日1次兰索拉唑(Lansoprazole)3030，每日1次30，每日1次奥美拉唑(Omeprazole)10,2020，每日2次20，每日1次泮托拉唑(pantoprazole)2040，每日1次20每日1次雷贝拉唑(Rabeprazole)1020，每日1次10，每日1次Prot

13、on Pump Inhibitor, PPI治疗5粘膜保护药铋剂 特点：酸性时呈胶体状，附着在粘膜表面，形成保护膜；刺激粘液分泌，使粘膜血流量增加；包裹HP，干扰HP代谢，发挥杀菌作用；不宜长期服用，不超过2月弱碱性抗酸药 铝碳酸镁，磷酸铝，硫糖铝，氢氧化铝凝胶 特点：中和胃酸，短暂缓解疼痛。促进前列腺 素合成，增加黏膜血流量，刺激HCO3分泌消化性溃疡治疗6根除H.pylori 三 联 疗 法 方 案 . PPI或胶体铋 抗菌药物 .PPI常规剂量的倍量/日 克拉霉素 0.5-1.0g/d (奥美拉唑40mg/d) 阿莫西林 2g/d(铋剂480mg/d) 甲硝唑 0.8 g/d .以上选一种(1/2) 以上选2种(2/3) 每日剂量分2次服，疗程1周 .抗溃疡总疗程：GU PPI 4-6周；H2RA - 6-8周 DU PPI 2-4周；H2RA - 4-6周根除H.pylori后复查消化性溃疡治疗7方案及疗程 抑酸药物4-6周，甚至8周，根除HP治疗可以在抑酸治疗时间内，也可以在抑酸疗程结束后消化性溃疡治疗8维持治疗大多数可以停药，无需维持