商业保险条例

1、员工团体综合保障计划介绍标签: 员工团体综合保障计划介绍 点击次数: 385 次公司结合上海市医保新政策，推出了中国员工团体综合保障计划。本保障计划综合了目前上海保险市场推出的各类医疗险种，根据政府对职工医疗保险的规定，覆盖了员工及子女的医疗需求。具体内容如下：人身保障：意外（除交通）死亡RMB40万，交通意外死亡RMB20万，疾病死亡RMB10万。医疗保障：门急诊：在保障责任有效期间内，适用对象因疾病所发生的门急诊医疗费用，符合上海城保医保范围内个人自负部分给付100。住院：在保障责任有效期内，参加上海城保医保的适用对象，持卡就医者，符合上海城保医保范围内个人自负部分给予100；未参加上海城

2、保或小城镇医保的适用对象，按照上海城保医保范围，给付符合上海城保医保范围的起付标准金额及超起付标准以上15自负部分费用；女性被保险人符合国家计划生育法规条件下所支出的医疗费用并属于保险责任范围内的费用，本公司按100%的比例赔偿。未参加上海城保医保的适用对象，符合计划生育的分娩住院费用，按照上海城保医保规定，给付15的个人自负部分。封顶5000元。医疗附加保障：未参加上海城保医保者的住院费用（含生育），按照上海城保医保范围，给付85统筹部分。（二十种疾病除外）住院补贴：住院治疗按每天100 150元补贴，年累计不超过180天。重大疾病：商业保险拒保的二十种疾病发生的医疗费用，符合上海城保医保范

3、围内的个人自负部分给付100%；发生十二种重大疾病，一次性赔付10000元。独生子女保障： 16周岁以下的独生子女的门急诊、住院费用，符合上海城保医保范围内的个人自负部分给付50（“少儿基金”赔付费用除外）。独生子女托费按规定予以报销，每月不高于50元。体检保健： 每年一次到指定医院体检。培训慰问： 节日慰问，中秋礼盒，联谊活动，生日礼券，季度电影等。药房购药： 医保指定药房购买药品，凭药房商业发票规定金额内报销，每月10元。服装费或补助医疗金： 服装费或补助医疗金：服装费或补助医疗金自定额年底全部返还。住院补贴标签: 住院补贴 点击次数: 244 次第一条 适用对象凡以团体形式参加中国员工综

4、合保障并选择B类住院补贴保障且参保单位已经缴费的中国籍员工。第二条 保障范围适用对象符合医保范围的区级（二级）以上定点公立医院（不含联合病房）内的住院治疗均属于本办法保障范围。第三条 保障期限及保障责任1）理赔有效期： 起算日以本公司收到贵单位支付的参保费之日起算； 失效日以贵单位与本公司签订的合同中约定的参保单位终止或解除中国员工聘用关系之日起算； 保障计划费用由中国员工所在的参保单位按月向本公司支付，参保单位逾期超过60日未支付的，保障计划终止。2） 在保障有效期内，每一保障年度，适用对象一次或多次因疾病住院治疗累计在180天内，每天依参保选项分别给付人民币100元或150元（根据贵单位所

5、选保障金额决定给付金额）住院补贴保障金。第四条 免除责任1）不属于医保范围和本手册规定的医院或病房就医； 各类康复医院、联合诊所、中外合资医院、民办医院、家庭病房、私人诊所、外宾病房、贵宾病房、特需、特色等特殊病房的住院医疗费用； 凡入住不符合医保规定的医院或病房者不享受住院补贴，入住观察室者不享受住院补贴；2） 各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高等的住院；3） 各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿等的住院；4） 非病理性的住院治疗；5） 参加医保的适用对象未持（医）保卡住院结算的；6） 本手册规定的其他不予理赔的情形或免责期内发生的费用。第五条 住院补贴保障计划申领须知1） 住院

6、补贴应在出院第二日起的60天内向本公司提出申请；2） 申请住院补贴应填写住院补贴保障理赔申报单（可到 HYPERLINK / /上下载），并提供出院小结和收据复印件；第六条 免责期新签约商社设有30天免责期。独生子女保障标签: 独生子女保障 点击次数: 307 次（无）第一条 适用对象1） 凡以团体形式参加中国员工综合保障并选择B类独生子女保障且参保单位已经缴费的中国籍员工；2） 符合国家计划生育的婚生独生子女。第二条 保障范围凡适用对象的独生子女的门急诊、住院费用以及适用对象的独生子女的托费，均属于本办法的保障范围。第三条 独生子女医疗费用理赔须知1） 就诊范围： 中国大陆境内，凡医保范围内

7、二级以上公立医院（不含联合病房）均可就诊；2） 持卡就医：凡参加社会医保缴纳者，门急诊及住院必须按医保医保规定持社（医）保卡和就医记录手册就医，未使用医保者将不予理赔。未参加上海城保医保者只能理赔上海城保医保范围的个人自负部分；3） 医疗费给付标准： 被保障中国员工的独生子女（16周岁以下）因门急诊、住院发生的诊疗费、药品费、治疗费、检查费、化验费、手术材料费，按上海城保医保范围给付个人自负部分的50； 住院期间少儿基金已支付的费用，不重付复给付；4） 门急诊药量：急性疾病三天，门诊疾病七天，慢性疾病十四天，超过规定药量费用将不予理赔。5） 一次门诊给类化验检查合计超过500元，应在医生诊断建

8、议后先向本公司客户服务部主管提出申请，在得到我司回复后方可进行检查，否则我司将不予理赔；6） 医疗收据遗失者，一律不可理赔，医院证明或收据复印件均无效；7）根据保险赔付补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所收损失，如多方投保只能给付不足部分，对其在其他公司已赔付的医疗费用本公司将不再重复给付；8） 理赔所需资料：申请理赔需填写子女医疗理赔申报单，并附独生子女医疗证复印件、收据原件及医疗费清单、病历封面及病史复印件、化验单、检查报告。9） 申请理赔期限：一般情况下，自发生就诊医疗费第二日起60天内应申请理赔，特殊情况可适当延长。10） 理赔有效期： 起算日以本公司收到贵单位支付的参保费之日起算； 失

9、效日以贵单位与本公司签订的合同中约定的参保单位终止或解除中国员工聘用关系之日起算； 保障计划费用由中国员工所在的参保单位按月向本公司支付，参保单位逾期超过60日未支付的，保障计划终止。*每一保险年度内，门急诊、住院医疗费用给付合计封顶RMB20000元第四条 不予理赔范围1） 在不属于医保范围和本手册规定的医院就诊，如：各类康复医院、中外合资医院、特需（色）门诊及各类增设服务项目、药方坐堂门诊、各级卫生防疫站等等；2） 外配处方或自行购药；3） 医疗收据原件遗失一律不可理赔，医院证明或收据复印件均无效；4） 自理费用（即为自费项目）不可理赔；如：挂号费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、给类检

10、查、治疗的特需费、加急费、特需（色）门诊的医疗费（含诊疗费、化验检查费手术和用药、治疗等费用）、就诊交通费、急救车费、空调费、住院费、观察费、护理费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、中药滋补膏方、手写发票等。5） 下列疾病和治疗不能理赔： 先天性疾病； 儿保体检（验血费、口腔检查费、预防接种疫苗等费用）、预防针（狂犬病、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）； 交通事故、自杀、医疗事故及其他意外事故而发生的医疗费用； 各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高； 非病理性治疗；验光、配镜、义齿（含桩冠、套冠、安装义齿）、义眼、义肢、助听器、近视（屈光不正）检查治疗、漂白牙齿、洗牙、洁齿、矫正牙、雀斑、

11、痤疮（粉刺、青春痘）、面部色素沉着（黄褐斑）、黑痣、白发、植发、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜视、植牙、口腔装畸、打鼾、平足、疤痕修复、各类元素、电介质测定、智力检测、发育迟缓（不良）、身材矮小、肥胖、多动症、心理、行为检测、评估、治疗、康复、功能锻炼等等； 超过医保规定的药品报销范围以外用药：如各种营养滋补作用药、动物及动物脏器、中药材炮制的药酒、血液制品、蛋白类制品、部分中药材等； 各种医疗咨询、心理咨询、医疗鉴定、康复医疗费、给类鉴定费、验伤费等； 医保规定以外的检查治疗： 临床基因扩增PCR、正电子扫描PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、高分辨多项显微镜（一滴血）、微电极导向立体定

12、向治疗术、白癫疯植皮、LAKE治疗等大型医疗设备检查、特殊腹腔镜手术、气功疗法、营养疗法等； 各种矫形、健美器具；如： 拐杖、腰托、颈托、胃托、阴囊托、护腰、护膝、膝托、疝气带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品。眼镜、牵引器等； 不可单独收费的一次性医用材料。6） 本手册规定的其他不予理赔的情形或免责期内发生的费用。第五条 子女托费理赔1） 须递交正规教育部门当月开据的托费收据原件，每月最高给付人民币50元；2） 子女托费理赔所需资料：申请理赔子女托费需填写子女托费申报单，并附独生子女证复印件和托费收据原件。第六条 免责期新签约商社设有30天免责期。慰问联谊活动体检标签

13、: 慰问联谊活动体检 点击次数: 185 次体检保健每年一次到指定医院体检。培训慰问节日慰问，中秋礼盒，联谊活动，生日礼券等。重大疾病标签: 重大疾病 点击次数: 229 次适用对象凡以团体形式参加中国员工综合保障并选择B类重大疾病保障且参保单位已经缴费的中国籍员工。保障范围适用于发生本手册所列的二十种疾病和十二种重大疾病。就诊范围中国大陆境内。就诊指定医院医保范围内的区级（二级）以上公立医院。给付标准1） 二十种疾病给付标准：给付符合上海城保医保范围内个人自负部分。2） 十二种重大疾病补贴给付标准： 参加保障后初次身患十二种重大疾病，并经指定医院诊断确诊的，一次性赔付人民币1万元； 参加保障

14、后初次身患原发性恶性肿瘤，已获得赔付人民币1万元后，又被确诊为转移性恶性肿瘤的，可再赔付人民币1万元，最高赔付限额为2万元。申请理赔须知1） 申请理赔手续： 中国员工申请理赔时可将齐全的理赔所需材料，送至我司客户服务部客户主管处。 所需材料为： 填写 HYPERLINK /topu_admin/Eweb/uploadfile/20081029161210280.doc t _blank 员工医疗理赔申请书 病历卡封面复印件、病史复印件（病史必须清晰记载就诊日期、病情、药名、剂型、药量、服法，并加盖医师章或签全名）； 医疗费收据原件（医院证明、手写收据或收据复印件无效），收据上收费项目及收费日期

15、必须与病历记录一致； 化验单、检查报告单复印件； 出院小结复印件（如果是住院治疗）； 申报十二种重大疾病补贴的应递交确诊医院的病理报告及出院诊断书元件。2） 理赔须知： 如是参加上海城保医保者，门急诊及住院必须按上海医保规定持社（医）保卡和就医记录手册就医，未使用医保者将不予理赔；如是新进员工住院的，住院期间医保信息尚未开通只能理赔上海城保医保范围的个人自负部分；未参加上海城保医保者只能理赔上海城保医保范围的个人自负部分； 医疗收据遗失者，一律不可理赔，医院证明或收据复印件均无效； 根据保险赔付补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所收损失，如多方投保只能给付不足部分，对其在其他公司已赔付的医疗费用

16、本公司将不再重复给付； 理赔有效期： 起算日以本公司收到贵单位支付的参保费之日起算； 失效日以贵单位与本公司签订的合同中约定的参保单位终止或解除中国员工聘用关系之日起算； 保障计划费用由中国员工所在的参保单位按月向本公司支付，参保单位逾期超过60日未支付的，保障计划终止。 申请理赔期限：一般情况下，自发生就诊医疗费第二日起60天内应申请理赔，特殊情况可适当延长。不予理赔范围1） 在不属于医保范围和我司规定的医院就诊；2） 应当属于上海城保医保范围内统筹部分（未参加本市城保医保的参照本市城保医保相关规定）；3） 本公司规定的其它不予理赔的情形或免责期内发生的费用。外地就诊理赔1） 出差异地，只可

17、理赔急诊住院费用，持卡员工应按照当地医保有关规定，回上海后先做医疗费零星报销后再申请理赔；外地已实施医保的，按当地医保规定的范围就诊后给付，如当地未实施医保政策，按上海医保规定给付；2） 员工异地就诊不予理赔；3） 参加上海社保医保缴纳，长期在异地工作并需在当地就诊的员工，应事先向我司相关人员提出申请，经我司核实备案后，在异地发生的门急诊和住院费用，应按照上海医保的有关规定，先做医疗费零星报销后再向本公司申请理赔。免责期新签约商社设有30天免责期。附录： 1）二十种疾病范围：恶性肿瘤心脏瓣膜手术冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）急性心肌梗塞急性或亚急性重症肝炎慢性肝功能衰竭失代偿期脑中风

18、后遗症严重脑损伤终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）重大器官移植术或造血干细胞移植术瘫痪严重度烧伤主动脉手术严重帕金森病双目失明严重阿尔茨海默病脊髓灰质炎严重多发性硬化症良性脑肿瘤重型再生障碍性贫血 2） 十二种重大疾病范围： 心肌梗塞； 四肢瘫痪； 肾功能衰退（尿毒症）； 重大器官移植； 脑中风； 冠状动脉绕道手术； 严重烧伤； 暴发性肝炎； 主动脉手术； 帕金森氏病； 心脏瓣膜置换术； 恶性肿瘤。3） 二十种疾病或十二种重大疾病所发生的医药费，只有在您享受重大疾病福利项目时，我司才将按规定给予赔付。医疗保障标签: 医疗保障 点击次数: 1075 次适用对象：凡以团体形式参加中国员工综合

19、保障并选择A类医疗保障且参保单位已经缴费的中国籍员工。保障范围1） 适用对象发生的规定内的门急诊、住院费用；2） 适用对象-凡年龄在60周岁以下，身体健康的全职人员，未曾患以下疾病之一者：恶性肿瘤、心脏病（心功能不全级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者。就诊范围中国大陆境内。医疗保障就诊指定医院医保范围内的市、区、县二级（含）以上公立医院（但不包括这些医院的外宾病区、特诊病区病房、特需病区病房和高干病房等同类病区或病房）。急

20、诊或抢救可以到任一家医保指定的公立医院就诊治疗，但复诊时须到当地二级（含）以上医保指定公立医院就诊治疗。注：以下医院不在指定医院范围上海海军411医院 武警北京总队医院上海浦东杨思医院 武警北京总队二院上海虹口区曲阳医院 北京民办医院国医堂（即弘医堂）上海虹口区妇幼保健院 北京中医院洋桥医院上海浦东安达医院 北京空军医院上海宏康医院 北京海军总医院北京军区总院 天津解放军464医院北京解放军309医院（现改为解放军总医院第二附属医院） 天津解放军254医院门急诊、住院医疗费给付标准1、 门急诊：在保障责任有效期间内，适用对象因疾病所发生的门急诊医疗费用，符合上海城保医保范围内个人自负部分给付1

21、00。2、 住院：在保障责任有效期内，参加上海城保医保的适用对象，持卡就医者，符合上海城保医保范围内个人自负部分给予100；未参加上海城保或小城镇医保的适用对象，按照上海城保医保范围，给付符合上海城保医保范围的起付标准金额及超起付标准以上15自负部分费用； *每一保险年度内，门急诊、住院医疗费用给付合计封顶50000元；门急诊、住院医疗费用中，二十种疾病除外。3、 女员工生育医疗费：1）女性被保险人符合国家计划生育法规条件下所支出的医疗费用并属于保险责任范围内的费用，本公司按100%的比例赔偿。未参加上海城保医保的适用对象，符合计划生育的分娩住院费用，按照上海城保医保规定，给付15的个人自负部

22、分。2）每一保险年度内，每一女性被保险人以下的费用以不超过RMB 5000元为限。孕妇孕产期检查费；产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；已婚者人工流产（符合计划生育范畴）或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用；已婚者上环、取环、透环、结扎的费用；保胎、安胎的费用；生育住院床位费：赔偿限额为每人每日RMB100元。3）生育费用说明：孕妇孕产期检查费，本公司在接到此项医疗费用索赔申请后，对资料齐全、无疑问的，应按约定的时间即时给付医疗保险金；已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔；产妇的分娩费用在分娩后统一向本公司索赔；产妇分娩的费用（不包括婴儿费用），本公司按照保险责任给予

23、赔付，且不扣除上海社保给予的生育医疗费补贴RMB3000元；如果女性被保险人发生孕产期检查费的期间跨两个保险年度，则本公司按分娩所在保险年度的福利标准进行赔偿该女性被保险人本次累计生育费用。申请理赔须知1） 申请理赔手续： 中国员工申请理赔时可将齐全的理赔所需材料，送至我司客户服务部客户主管处。 所需材料为： 门急诊： 填写员工理赔申请书； 病历卡封面复印件、病史复印件（病史必须清晰记载就诊日期、病情、药名、剂型、药量、服法，并加盖医师章或签全名）； 医疗费收据原件（医院证明、手写收据或收据复印件无效），收据上收费项目及收费日期必须与病历记录一致； 药品清单、化验报告复印件、检查报告复印件。住

24、院： 填写员工理赔申请书； 出院小结及住院费用清单复印件； 医疗费收据原件（医院证明、手写收据或收据复印件无效），收据上收费日期必须与出院小结记录一致；2） 理赔须知： 持卡就医：凡参加社会医保缴纳者，门急诊及住院必须按医保医保规定持社（医）保卡和就医记录手册就医，未使用医保者将不予理赔。如是新进员工就诊的，就诊期间医保信息尚未开通只能理赔上海城保医保范围的个人自负部分；未参加上海城保医保者只能理赔上海城保医保范围的个人自负部分； 医疗收据遗失者，一律不可理赔，医院证明或收据复印件均无效； 根据保险赔付补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所收损失，如多方投保只能给付不足部分，对其在其他公司已赔付的

25、医疗费用本公司将不再重复给付； 门急诊药量：急诊三天，门诊七天，慢性病十四天，超过规定药量费用将不予理赔。 各种化验：疾病性检查，申请赔付时应将检验报告附上，在非急诊情况下，门诊治疗需进行费用超过RMB500元的单项门诊检查项目时，请务必以书面形式向我司客户服务主管提出申请，我司将在收到书面申请2个工作日内给予答复，在得到书面回复后方可进行检查，否则我司将不予理赔。 处方配药：就诊医院处方只能在该医院药方配取，外配处方或自行购药，一律不予理赔。 理赔有效期： 起算日以本公司收到贵单位支付的参保费之日起算； 失效日以贵单位与本公司签订的合同中约定的参保单位终止或解除中国员工聘用关系之日起算； 保

26、障计划费用由中国员工所在的参保单位按月向本公司支付，参保单位逾期超过60日未支付的，保障计划终止。 申请理赔期限：一般情况下，自发生就诊医疗费第二日起60天内应申请理赔，特殊情况可适当延长。不予理赔的范围1、 在不属于医保范围和我司规定的医院就诊；2、 凡参加上海社会医保缴纳者，门急诊及住院未使用社（医）保卡和就医记录手册；3、 自费项目；4、 代配药、无病史配药；5、 不予支付费用的诊疗项目1）服务项目类会诊费、出诊费、特需门诊诊疗费；检查治疗加急费、特需医疗服务费（包括护工、陪护、随访、上门、母子全程服务、点名手术附加费、优质优价费）；病历、各种帐单工本费。2）非疾病治疗项目各种美容、健美

27、项目以及一些非功能性整容、矫形手术等（如：治疗雀斑、痤疮（粉刺、青春痘）、面部色素沉着（黄褐斑）、黑痣、白发、植发、穿耳孔、面膜、植牙、口腔装畸、打鼾、平足、疤痕修复；各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗（如：割腋臭、补兔唇、正口吃、矫斜视、且多指（趾）、包皮环切、“Q”形腿“X”形腿等手术项目）；各种减肥、增肥、增高、戒烟等项目；人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查（女性被保险人的围产期检查除外）等诊疗项目各种健康体检、预防针；各种预防保健性的诊疗项目（如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等）；各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询）、医疗鉴定（司法

28、鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、各种预测（中风预测、健康预测、疾病预测）健康指导等项目。3）诊疗项目及医用材料类应用正电子断层扫描装置、电子束、细胞刀、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿（含桩冠、套冠、安装义齿）、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、监测、检查和治疗理疗器械；埋藏式自动复率除颤器（ICD）；价格仅限部门规定不可单独收费的一次性医用材料。4）治疗项目类各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植及获取器官源、组织源的相关手术；近视

29、眼矫形术、近视（屈光不正）检查治疗；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目；血疗、美容洁齿、镶牙、种植牙、牙列正畸术、色斑牙治疗、烤瓷牙等项目； 各种性病、特定传染病、艾滋病、精神病、精神分裂症、变性手术、人体试验、人工生殖、避孕和绝育等治疗费用，各种不育（不孕）症、性功能障碍、输卵管检查； 各种无痛检查（胃镜、肠镜、气管镜等）的麻醉费、无痛人流麻醉费； 使用各种蛋白制剂（含-2成分药品、转基因子、升白能等）；5）其他各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目；违反计划生育的一切费用； 因打架、酗酒、戒毒、自伤、自残、自杀、性疾病传播、被宠物咬伤、交通事故、医疗事故及其他责任事故引发的全部费用；出国或赴港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用；住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起发生的诊疗项目及一切费用；挂名住院或不符合入院标准的参保人员所发生的诊疗项目及一切费用；健康疗养及未经批准的康复疗养发生的医疗费。6、不支付的医疗服务设施项目范围转诊交通、急救车费、门诊煎药费、中药加工费、膳食费、床单、尿布、垃圾袋等一次性物品费用及其他特需生活服务费。7、未遵从医嘱，私自服用、涂用、注射药物；8、 投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复； 9、 从事