甲状腺功能亢进症教学

1、关于甲状腺功能亢进症教学1第一张，PPT共七十九页，创作于2022年6月2（一）掌握：Graves病的临床表现、诊断及治疗原则。甲状腺毒症的概念、分类和常见原因；（二）熟悉：甲亢危象的诊治原则。熟悉甲亢性心脏病、妊娠期甲亢、Graves眼病的特点。（三）了解：Graves病的发病机制。Graves病的实验室检查。讲授目的和要求第二张，PPT共七十九页，创作于2022年6月3概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容第三张，PPT共七十九页，创作于2022年6月4甲状腺的结构第四张，PPT共七十九页，创作于2022年6月5复习甲状腺激素（TH）的功能产热效应：T

2、H提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解 激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2）糖： 促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解， 抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。 3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素 对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育， 提高神经系统(交感)的兴奋性 多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、惊厥 中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤第五张，PPT共七十九页，创作于2022年6月6复习 甲状腺激素的功能对生长发育的影响： 影响脑与长骨的生长发育呆小病，出生第四个月影响最大。

3、对心血管系统的影响： 作用于心肌，使心率加快，心收缩力加强。对消化系统的影响： 代谢消耗过盛多食易饥。加强或调制其他激素的作用： 对月经、排卵、受精均有影响。第六张，PPT共七十九页，创作于2022年6月7 一、概述甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指循环中甲状腺激素过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。分类：甲状腺功能亢进类型（最多见Graves病和非甲状腺功能亢进类型（破坏性和服用外源激素）第七张，PPT共七十九页，创作于2022年6月8Graves病 Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴TH分泌增多的自身免疫性疾病

4、特点甲状腺毒症甲状腺肿大眼征第八张，PPT共七十九页，创作于2022年6月9二病因和发病机制 1遗传因素：HLA-Bw462免疫因素体液免疫TRAbTSAb+TSH受体 类似TSH生物效应 （是GD直接的直接致病原因）TSBAb TSH受体 阻断TSH与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生） TSAbTSBAbTGITGI+TSH受体 仅刺激甲状腺细胞增生 不引起甲状腺功能亢进辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫3. 环境因素：精神刺激、细菌感染、创伤等细胞免疫第九张，PPT共七十九页，创作于2022年6月10病 理1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.眼:眼外肌肉肿胀,球后组织脂肪细胞浸

5、润,纤维组织增生,多糖聚集3.胫前黏液性水肿:粘蛋白样透明质酸沉积、肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润4.其他 骨骼肌、心肌有类似改变。病理生理：见前TH的作用。第十张，PPT共七十九页，创作于2022年6月11三、临床表现（三大表现）甲状腺毒症 （与病情程度成正比）甲状腺肿大（与病情程度不成比例）眼征（与病情程度不成比例）第十一张，PPT共七十九页，创作于2022年6月12临床表现（甲状腺毒症 ）1.高代谢综合症具体表现： T3、T4升高促进三大物质代谢产热与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降 .第十二张，PPT共七十九页，创作于2022年6月132.精神、神经系统：T3、

6、T4升高神经系统兴奋性升高神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。临床表现（甲状腺毒症 ）第十三张，PPT共七十九页，创作于2022年6月14震颤的检查方法第十四张，PPT共七十九页，创作于2022年6月15震颤的检查方法第十五张，PPT共七十九页，创作于2022年6月16临床表现（甲状腺毒症 ）3.心血管系统： 症状：心悸、气短体征： 1、心动过速 常为窦速，90120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。 2、心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。 3、心音和杂音：心尖部S1增强SM 级，偶可闻及舒张期杂音。 4、心脏肥大和扩大 ,可发生

7、心衰。 5、血压变化 脉压增大，可有周围血管征 第十六张，PPT共七十九页，创作于2022年6月17临床表现（甲状腺毒症 ）4、消化系统：食量，肠蠕动加快消化吸收不良大便频数脂肪泻。5、运动系统：T3、T4升高氮负平衡骨胳肌、心肌、眼肌萎缩甲亢性肌病（肌无力和肌肉萎缩） 周期性麻痹（低钾血症，钾转移至肝脏和肌细胞）。 还可有：重症肌无力、骨质疏松。第十七张，PPT共七十九页，创作于2022年6月18临床表现（甲状腺毒症 ）6、生殖系统： 月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降7、造血系统： WBC降低，LC增多，单核细胞数增多。 BPC寿命缩短，紫癜 血容量大 ，轻度贫血第十八张，PPT共七十九页

8、，创作于2022年6月19临床表现（甲状腺肿大）甲状腺肿大（肿大程度与病情不成正比）弥漫性、对称性肿大，呈蝶形倍不等质软，随吞咽动作上下移动，久病较韧，可有结节，大小不等，重要体征： 甲状腺可听到血管杂音。有震颤 分度:第十九张，PPT共七十九页，创作于2022年6月20 图1 甲状腺触诊 图2 甲状腺肿大（正面观） 图3 甲状腺肿大（侧面观）图1图2图3第二十张，PPT共七十九页，创作于2022年6月21临床表现（眼征）眼征：约2550(突眼的程度与病情不成比例)。单纯性突眼：浸润性突眼：第二十一张，PPT共七十九页，创作于2022年6月22临床表现（眼征）眼征：约2550(突眼的程度与病情

9、不成比例)。单纯性突眼：第二十二张，PPT共七十九页，创作于2022年6月23临床表现（眼征）单纯性突眼：mm交感神经兴奋使眼外肌群和上眼睑肌肉张力增加眼球向前突出瞬目减少眼裂增宽上眼睑挛缩，向下看时眼睑不能随眼球下落视近物内侧聚合不良向上看时前额皮肤不能皱起第二十三张，PPT共七十九页，创作于2022年6月24 Graefe征（下视时上睑不下垂 ）Joffroy征（上视时无额纹 ）Mebius征 （眼球向内侧聚合欠佳）第二十四张，PPT共七十九页，创作于2022年6月25临床表现（眼征）眼征：约2550伴眼征浸润性突眼：占5。第二十五张，PPT共七十九页，创作于2022年6月26临床表现（眼

10、征）浸润性突眼：占5。8mm表现：怕光，复视、视力减退、疼痛、流泪、斜视、眼球活动度小，结膜炎、角膜炎，甚至失明。机制：球后软组织水肿、浸润。其他表现（一）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） （二）指端粗厚第二十六张，PPT共七十九页，创作于2022年6月27第二十七张，PPT共七十九页，创作于2022年6月28四、特殊临床表现及类型甲状腺危象 1.机理 血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 机体对TH耐受性下降2.主要诱因： 应激状态 严重躯体疾病 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分 放射性治疗第二十八张，PPT共七十九

11、页，创作于2022年6月29四、特殊临床表现及类型甲状腺危象3. 临床表现：危象前期：体温39以下，脉率快（120159次/分）烦躁，嗜睡，恶心。危象期： （1）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓。 （2）心血管：脉率快（140240次/分） 常有心房扑动或纤颤 （3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻， 或因大量失水导致虚脱、休克。 （4）神经系统：病人极度烦躁、谵妄最终昏迷。4实验室检查： 白细胞增多，T3、T4升高，血TSH明显降低。第二十九张，PPT共七十九页，创作于2022年6月30T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。 T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降

12、低。 亚临床型甲亢 特点是血T3、T4正常，TSH降低。 多见于疾病的早期或经药物、手术、放射碘治疗后的暂时现象。 可持续存在，少数可进展为典型甲亢。 不需治疗，但须定期随访。四、特殊临床表现及类型第三十张，PPT共七十九页，创作于2022年6月31四、特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心） 约占甲亢的1020。见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢，主要表现：一般认为具有下列情况之一者排除其它心脏原因时，可考虑甲亢心：1、心律失常（主要指房颤）2、心脏增大；3、心力衰竭；第三十一张，PPT共七十九页，创作于2022年6月32四、特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心） 特

13、点：增大的心脏随治疗好转， 心脏可恢复正常大小。第三十二张，PPT共七十九页，创作于2022年6月33四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿多见于胫骨前下13部位 早期皮肤增厚、变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显。 第三十三张，PPT共七十九页，创作于2022年6月34四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿 第三十四张，PPT共七十九页，创作于2022年6月35四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿 第三十五张，PPT共七十九页，创作于2022年6月36四、特殊临床表现及类型淡漠性甲亢多见于老年，起病隐匿，症状不典型：神志淡漠，乏

14、力、嗜睡、反应迟钝、消瘦腹泻、食欲减退。原因不明的房颤，可合并心绞痛、心梗等。甲亢危象：木僵或昏迷 第三十六张，PPT共七十九页，创作于2022年6月37四、特殊临床表现及类型妊娠期甲状腺亢进症因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 病因（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD第三十七张，PPT共七十九页，创作于2022年6月38五、实验室和其它检查 血清甲状腺激素的测定（与病

15、情成正比）血清总甲状腺素： TT4 判断甲状腺功能最基本的指标（升高）血清总三碘甲状腺原氨酸： (TT3) 诊断甲亢最重要指标（升高） FT4 和FT3 直接反映甲状腺功能， 是诊断甲亢首选指标血清反T3 (rT4） 无生物活性，是T4的降解产物，与T4变化一致。初期或复发早期可升高第三十八张，PPT共七十九页，创作于2022年6月39甲状腺摄131I率 ：符合率达90%正常值：3h及24h值分别为5%-25%和2045%高峰在24h出现甲亢时： 3h 25%、24h 45%，高峰前移禁忌：孕妇，哺乳期。第三十九张，PPT共七十九页，创作于2022年6月40131I摄取率24小时3小时吸碘率(

16、%)正常甲亢第四十张，PPT共七十九页，创作于2022年6月41反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标（了解）1. TSH测定2. TRH兴奋试验3. T3抑制试验 五、实验室和其它检查第四十一张，PPT共七十九页，创作于2022年6月42五、实验室和其它检查 自身抗体TRAb阳性率75%96%,平均30%40%检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibodyTPO-Ab TG-Ab第四十二张，PPT共七十九页，创作于2022年6月43五、实验室和

17、其它检查(影像学）核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT眼部CT/MRI第四十三张，PPT共七十九页，创作于2022年6月44甲状腺核素扫描甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像第四十四张，PPT共七十九页，创作于2022年6月45甲状腺超声（1） 二维超声图像显示肿大的甲状腺第四十五张，PPT共七十九页，创作于2022年6月46甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流第四十六张，PPT共七十九页，创作于2022年6月47甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺第四十七张，PPT共七十九页，创作于2022年6月48Graves眼病眼外肌增粗双侧内直肌梭形肿胀第四十八张，P

18、PT共七十九页，创作于2022年6月49六、诊断要点 （一）甲亢的诊断（功能诊断)（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据:TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定） (3)甲状腺肿大第四十九张，PPT共七十九页，创作于2022年6月50六、诊断要点(二) Graves病的诊断（病因诊断） GD的诊断 1.甲状腺功能亢进症诊断确立 . 甲状腺弥漫性肿大 3.浸润性突眼 4.胫前黏液性水肿/指端粗厚 5.TRAb/TSAbTPO-Ab TG-Ab第五十张，PPT共七十九页，创作于2022年6月51鉴别诊断 1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别） 2.甲亢病因

19、的鉴别诊断 1)甲状腺炎症和甲亢的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT 2)甲亢病因的鉴别 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤 第五十一张，PPT共七十九页，创作于2022年6月52七、治疗（一般治疗 ）一一般治疗 1 适当休息补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧 张不安、失眠者可给予镇静剂。 2 饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食, 复合维生素B。 3 忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。少食卷心菜、萝卜、菠菜、核桃等致甲状腺肿食物及含碘丰富的食物。第五十二张，PPT共七十九页，创作于2022年6月53七、甲状腺功能亢进症

20、的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗第五十三张，PPT共七十九页，创作于2022年6月七、治疗（药物治疗） 抗甲状腺药物治疗常用药物硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑类药物：甲疏咪唑（MM）及卡比马唑（CMZ）等。 PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。 作用机制：抑制甲状腺内过氧化物酶抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制TH合成第五十四张，PPT共七十九页，创作于2022年6月55抗甲状腺药物治疗适应证 病情轻、中度患者。甲状腺轻度、中度肿大者年龄在20岁以下孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者术前准备；作

21、为放射性131I治疗前后的辅助治疗。甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；第五十五张，PPT共七十九页，创作于2022年6月56七、治疗（药物治疗）剂量与疗程 长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。初治期：MTU或PTU300-450mgd，至症状缓解或血TH恢复正常即可减量。需6-8周。 减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。需3-4月维持期：MTU或PTU50-100mgd，维持101.5年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。第五十六张，PPT共七十九页，创作于2022

22、年6月57七、治疗（药物治疗）副作用 （1）粒细胞减少 白细胞低于C.3.0109L 停药 （2）皮疹 2-3%的发生率。可用抗组织胺药，不必停药，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。 （3）肝功损害 黄疸、转氨酶升高，严重时停药 （4）甲减第五十七张，PPT共七十九页，创作于2022年6月58第五十八张，PPT共七十九页，创作于2022年6月59七、治疗（药物治疗）其他药物（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。（2）B受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。（）甲状腺片：用于治疗过程中症状缓解，甲状腺反而增大或突眼加重的患者，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴。 第五十九张，PPT共

23、七十九页，创作于2022年6月60七、治疗（药物治疗）复发与停药复发：甲亢完全缓解，停药半年后又有复发停药指征：所需的药物维持量小经治疗后肿大的甲状腺明显缩小血T3、T4长期测定在正常范围内T3抑制试验及TRH兴奋试验转为正常TSAb转阴第六十张，PPT共七十九页，创作于2022年6月61七、治疗（放射性治疗）三、放射性131I 治疗机理：甲状腺能高度摄取和浓集碘131I释放出射线，射程2mm。破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌适应证 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II以上；对ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲状腺毒症性心脏病或合并其他原因心脏病甲亢合并白细胞、血小板或全血减少第六十一张

24、，PPT共七十九页，创作于2022年6月62适应症老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢第六十二张，PPT共七十九页，创作于2022年6月63相对适应症青少年和儿童甲亢用ATD治疗失败，拒绝手术或有手术禁忌的甲亢合并肝肾等脏器损害Graves眼病禁忌症：妊娠和哺乳期妇女第六十三张，PPT共七十九页，创作于2022年6月64七、治疗（放射性治疗）并发症 甲状腺功能减退，早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致；放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，个别可诱发危象；可能导致突眼恶化。第六十四张，PPT共七十九页，创作于2022年6月65七、治疗（手术治疗）四、手术

25、治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达95以上，但可引起多种并发症。适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。第六十五张，PPT共七十九页，创作于2022年6月66七、治疗（手术治疗）禁忌证伴严重Graves眼病；有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；第六十六张，PPT共七十九页，创作于2022年6月67七、治疗（手术治疗）并发症 创口出血、呼吸道梗阻、感染甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退突眼加剧第六十

26、七张，PPT共七十九页，创作于2022年6月68七、治疗（其他治疗）碘剂;作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制第六十八张，PPT共七十九页，创作于2022年6月69七、治疗（其他治疗）受体阻滞剂阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用 抑制T4向T3的转化（初期）有支气管病变者用选择性受体阻滞剂心衰患者慎用第六十九张，PPT共七十九页，创作于2022年6月70七、治疗（甲亢危象）去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备工作。一旦

27、发生需积极抢救。（）抑制TH合成 首选PTU，首次剂量600mg， 口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日3次。症状缓解后减至一般治疗量。第七十张，PPT共七十九页，创作于2022年6月71七、治疗（甲亢危象）(2)抑制TH释放 服PTU后1-2h用复方碘口服溶液，首剂3060滴，以后每6-8h5-10滴。(3)降低周围组织对甲状腺素的反应 可以加用普萘洛尔30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给药35次.第七十一张，PPT共七十九页，创作于2022年6月72七、治疗（甲亢危象）(4)拮抗应激，氢化可的松100mg加入510葡萄糖盐水中静滴，每68h一次。（5）降低血TH浓度 上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。 (6)对症支持治疗 监护心、脑、肾功能，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、给氧、防治感染，积极治疗各种合并症和并发症。第七十二张，PPT共七十九页，创作于2022年6月73七、治疗（浸润性突眼）严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用131I治疗。(1)保护眼睛，防治结膜