内容讲义教案1

1、病史介绍：患者，67 岁。因“反复鼻塞、流涕伴发热 4 月余”于 4.28 入院，血常规白细胞4.94*109/l，中性细胞 78.9%，肺 CT 无殊，先后予芬，可乐必妥等抗炎治疗，体温仍有波动，PET 提示鼻咽部放射浓聚，建议活检。行鼻咽部活检病理提示为 NK/T 细胞性淋巴瘤，经全市大会诊拟定先行 2 个疗程化疗后再做放疗。化疗前行骨穿及骨髓活检，骨穿提示见1.5%幼稚淋巴样细胞及少量不典型淋巴细胞，骨髓活检示造血细胞约占 40%左右，三系比例未见明显异常。患者于 5.11 起第一疗程 CHOP 方案化疗（CTX 1.2g，长春地新 4mg，楷莱 60mg，甲强龙 80mg*5d），6.

2、1 起行第二个疗程化疗，化疗过程中出现发热，给予抗炎治疗，白细胞下降，给予血升白细胞治疗。患者 6.27.开始到肿瘤医院放疗，共计 5 周（25 次），于 7.29 结束放疗，剂量共 50Gray。患者放疗后鼻咽部物较多，口腔溃疡明显，胃纳很差，为缓解局部症状，8.1.给予静滴甲强龙 40mgqd*3 天。患者诉痰较黄，量多，给予舒普深 3g bid 静滴*3 天，痰量减少。患者放疗结束三周起鼻腔口腔物明显减少，口腔溃疡好转，食欲改善。从 8.29 日开始有低热，最高 37.9 度，痰较多，左下肢局部有约 3*3cm 左右红肿疼痛，皮温升高，抗生素科给予头孢曲松 2g bid 静滴*5 天，后

3、改用法罗培南 0.2 tid 口服，局部外用百多邦和湿敷硫酸镁，局部红肿热痛有好转。近一月查血常规有轻度贫血，白细胞总数不高，有时候有中性细胞偏高，肝肾功能基本正常。8.25.复查骨髓穿刺和活检，8.29.复查鼻窦 MRI。患者近期于 9 .6 出现一直发热，体温最高达 39 度，给予美罗培南+卡泊芬净抗炎后，体温有所下降，体温波动在 37 度-38 度，一般情况较差，血常规三系下降，低蛋白血症（补充白蛋白后近两天恢复正常），昨起给予丙球 10g qd 静滴，血升白细胞。 9.19.周围血涂片红细胞：成熟红细胞形态未见明显异常。血小板：散在血小板可见。9.20.复查 EBDNA 结果阳性，9.

4、20.流式细胞仪检查未见明显异常既往史：有青霉素、磺胺类过敏史。无手术外伤史。无肝炎、结核史。有高血压病、2型史。体格检查：T：38.8（腋温），神不清，精神萎，嗜睡状态，张口呼吸，呼吸浅快，瞳孔较小，球结膜水肿，存在踝痉挛表现。牙龈，右臂皮肤局部有瘀点瘀斑。浅表淋未扪及肿大。两肺呼吸音粗，双下肺湿罗音，左肺较右肺明显。HR125 次/分，杂音未听到。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。6.：血常规(2011-10-10) 白细胞:4.41*x109/L,血红蛋白:86g/L,红细胞:3.93*x1012/L,血小板:28*x109/L,中性细胞:84.6%,淋巴细胞:15.2%,单核细

5、胞:0.2%,嗜酸性细胞:0%,嗜碱性细胞:0%肝功能(2011-10-10) ALT:35U/L,AST:110U/L,总胆红素:33.3mol/L,ALP:87U/L,GGT:66U/L,总蛋白:66g/L,白蛋白:32g/L,尿素:18.5mmol/L,肌酐:80mol/L,尿酸:0.511mmol/L,钾:3.7mmol/L,钠:144mmol/L,氯:104mmol/L,:30mmol/L,Ca:2.03mmol/L,无机磷:1.42mmol/L,LDH:1195U/L血糖(2011-10-10) 血糖:7.6mmol/L出凝血功能(2011-10-10) PT:13.7,APTT:

6、47.5秒,FIB:1.584g/L,国际标准化比率:1.23心肌标志物(2011-10-10) 肌红蛋白: 119.2 ng/ml, CK-MB: 0.36 ng/ml, 肌钙蛋白 T: 0.03 ng/ml,ProBNP: 14927 pg/mL定义：淋巴瘤：于淋和淋巴相识，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的。病因与发病机制：1.2.免疫缺陷 3其他临床表现：1.淋肿大，多以无痛性，进行性颈部或锁骨上淋肿大为首现，其次是腋下，等处淋肿大，以 HD 多见。周期热。30%-40%的 HD以原因不明的持续发热为首发症状。2.皮肤瘙痒3.疼痛约 17

7、%-20%的 HD在饮酒后 20min 病部（淋）发生疼痛，即称：“疼痛”是特有的症状。该症状可早于其他症状及 X 线表现，具有一定的意义。4.组织受累：肝受累可引起肝大和肝区疼痛，少数可发生黄疸。胃肠道损害可出现食欲减退，腹痛，腹泻，肿块，肠梗阻和。肾损害表现为肾肿大，高血压，肾功能不全及肾病综合症。中枢神经系统病变多在疾病进展期，以累及脑膜及脊髓为主。脊髓损害以胸椎及腰椎最常见。治疗要点：以化疗为主，化疗与放疗相结合的综合治疗，是目前淋巴瘤治疗的基本策略。常用护理/问题，措施及依据1 体温过高：与 HD 本身或有关。护理措施：休息：卧床休息，采取舒适的，减少机体的消耗，必要时可吸氧。维持室

8、温在 20-24 度，湿度 55%-60%，并经常通风换气。宜气，棉质衣服，若有寒战应给予保暖。补充营养及水分;鼓励进食高热量，高维生素，营养丰富的半流质或软食。指导摄取足够的水分以防止脱水，每天至少 2000ml 以上，必要时可遵医嘱静脉补液，维持水和电解质平衡。降温：高热可先给予物理降温，伴者禁用擦浴。必要时，遵医嘱给予药物降温，降温过程中要密切监测体温与脉搏的变化，及时更换衣物，保持皮肤清洁，干燥，防止受凉，并观察降温后的反应，避免发生虚脱。病区观察与诊治配合：定期监测体温并，同时还应注意观察主要灶的症状，体征及其变化的情况；协助医生做好各种检验标本及送检工作，遵医嘱正确配制和输注抗生素等药物，并注意其疗效与不良反应的观察和预防。2 有皮肤完整性受损的与放疗引起局部皮肤烧伤有关护理措施：病情观察：评估放疗后的局部皮肤反应，有无发红，瘙痒，灼热感以及渗液，水疤形成等。局部皮肤护理：避免局部皮肤受到热或强烈冷的刺激，尽量不用热水袋，冰袋，沐浴水温以 37-40 度为宜，外出时避免阳光直射，不要用刺激性的化学物品，放疗期间应穿着宽大，质软的纯棉或丝绸的，洗浴毛巾要柔软，擦洗皮肤时动作轻柔，减少摩擦，并保持皮肤的清洁干燥，防止皮肤破损。放射损伤皮肤的护理：局部皮肤有发红，瘙痒感时，应及早涂油膏，以保护皮肤。其他护理/问题1 有的与淋巴瘤本身及放