2022医学课件儿童肺动脉高压的特点2012

1、傅立军上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心小儿肺动脉高压的特点第一页，共四十六页。儿童肺高压的病理、病理生理及发病机制与成人患者类似。儿童并不是成人的“缩影，儿童时期肺和肺血管仍处于发育阶段，其病理改变、流行病学特点及临床表现以及对药物治疗的反响与成人患者也不尽相同。儿童肺高压第二页，共四十六页。 mPAP 25 mmHgPCWP/LAP/LVEDP 15 mm HgPVRI 3 Wood unitsm儿童肺动脉高压的定义第三页，共四十六页。例外情况之一mPAP3.0 woods U.m2mPAP=PVRCO + PCWP第四页，共四十六页。例外情况之二mPAP25mmHg; PVRI3.0

2、 woods U.m2肺动脉高压？mPAP=PVRCO + PCWP第五页，共四十六页。儿童肺高压的病因第六页，共四十六页。支气管肺泡发育不良第七页，共四十六页。儿童肺高压的分类Panama2022)Pulmonary Circulation, 2022,1(2):286-298第八页，共四十六页。儿童肺高压的分类Panama2022)第九页，共四十六页。儿童肺高压的流行病学资料患病率：法国注册资料估计：3.7 /百万儿童英国注册资料估计：5.0 /百万儿童发病率：英国注册资料估计：儿童IPAH 0.48/百万/年第十页，共四十六页。儿童肺动脉高压的病因分析第十一页，共四十六页。特发性PAH:

3、 生存率未经治疗 儿童患者生存率较低Adult median survival: 2.8 years (n=194)Pediatric median survival: 0.8 years(n=16)02040608010000.511.522.533.544.55Years of Follow-up% SurvivalDAlonzo, et al. Ann Internal Med 1991 (n=194)68%48%34%第十二页，共四十六页。TOPP (Tracking Outcomes and Practice in Pediatric Pulmonary Hypertension)

4、registry2022 ;379:537-546 第十三页，共四十六页。TOPP研究2022年1月2022年2月旨在研究儿童和青少年肺高压的自然史、诊断和治疗 31个中心20个国家第十四页，共四十六页。TOPP研究2022年1月2022年2月第4、5大类PH只有3例13%的患者有染色体异常，其中最常见为21三体综合征 第十五页，共四十六页。儿童肺动脉高压的临床表现第十六页，共四十六页。儿童肺动脉高压的临床表现REVEAL研究儿童资料Barst RJ，McGoon MD，Elliott, CG，et al. (Circulation. 2022;125:113-122.)第十七页，共四十六页。

5、影响确诊后存活时间的唯一变量：确诊时的年龄大小。与生存时间缩短相关的入选时的变量：高的PVRI，低的体重z 值，FPAH。与生存时间延长相关的入选时的变量：急性肺血管扩张试验阳性，低的BNP水平。22例急性肺血管试验阳性的患者，无论是采用高剂量CCBs单药治疗还是联合治疗，确诊后5年无1例死亡。儿童肺动脉高压的生存分析REVEAL研究儿童资料第十八页，共四十六页。儿童肺高压患者进行右心导管检查较成人危险性更大。Carmosino等报道儿童肺高压患者右心导管检查严重并发症发生率为5%，死亡率为1.4%。对于明显右心功能不全的婴幼儿患者，进行右心导管检查，易诱发肺高压危象，一定要慎重。儿童肺高压患

6、者进行右心导管检查，通常需在全身麻醉下进行，必须配备专门的小儿麻醉医师和儿童重症监护病房，由有经验的小儿心脏科医师进行。右心导管检查Carmosino MJ et al. Anesth Analg. 2007; 104:521527.第十九页，共四十六页。儿童肺高压的急性肺血管扩张试验 TOPP研究中，89%行急性肺血管扩张试验。36%的患者为阳性。 Current response criteria are not suitable for patients with a post-tricuspid shuntEuropean Heart Journal 2022; 32, 3137314

7、637 children, 62 adults; 70 iPAH/HPAH, 29 PAH-CHD第二十页，共四十六页。例号用药前用药后试验结果肺动脉压(mm Hg)收缩压/舒张压（平均压）体循环血压(mm Hg)收缩压/舒张压（平均压）心指数L/(minm2)肺动脉压(mm Hg)收缩压/舒张压（平均压）体循环血压(mm Hg)收缩压/舒张压（平均压）心指数L/(minm2)170/48（57）82/59（69）3.070/48（53）78/55（64）3.07阴性264/40（51）55/31（40）4.557/28（42）44/26（34）4.5阴性390/52（65）99/69（82）

8、2.3259/29（39）91/62（80）2.52阳性4100/45（68）114/60（83）3.07126/53（84）107/53（76）4.7阴性592/49（66）74/47（59）4.3794/50（68）60/35（47）3.85阴性6123/63（86）126/75（98）3.75116/63（84）70/38（52）4.53阴性7111/66（83）84/51（64）4.09113/66（84）85/52（66）4.18阴性862/41（49）100/56（77）5.0748/27（39）86/49（67）5.43阳性976/36（60）151/83（113）4.456/2

9、6（41）130/58（88）/阴性1095/45（66）115/74（91）5.0489/67（75）112/71（87）/阴性1167/38（50）94/70（81）1.880/45（59）104/78（89）/阴性12130/80（101）93/60（70）3.289/70（78）64/38（47）/阴性13112/72（88）88/54（67）2.399/68（81）71/44（55）3.09阴性1464/46（50）99/68（76）2.0756/28（39）117/78（96）3.55阳性15100/51（67）114/58（82）4.1599/49（71）112/55（80）/阴

10、性IPAH:急性肺血管扩张试验 -傅立军，周爱卿，郭颖等. 中华儿科杂志，2022,12第二十一页，共四十六页。儿童肺高压患者的心肺功能评价6 min步行距离试验WHO肺动脉高压功能评级第二十二页，共四十六页。儿童肺高压的功能分级Panama2022)第二十三页，共四十六页。儿童肺高压的功能分级0-0.5yr)第二十四页，共四十六页。儿童肺高压的功能分级0.5-1yr)第二十五页，共四十六页。儿童肺高压的功能分级1-2yr)第二十六页，共四十六页。儿童肺高压的功能分级2-5yr)第二十七页，共四十六页。儿童肺高压的功能分级5-16yr)第二十八页，共四十六页。在儿童肺高压的诊断和治疗中，缺乏循

11、证医学的依据，如同20年前成人肺高压领域。目前儿童肺高压的诊断和治疗，主要借鉴成人的经验。儿童肺高压的诊断及治疗第二十九页，共四十六页。ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension(2022)儿童肺高压的诊断及治疗第三十页，共四十六页。对于儿童患者，如果对于某种特异性治疗有反响，其治疗效果可能明显好于成人患者，相反，如果对这种治疗没反响，其成活率往往低于成人患者。儿童肺高压患者肺血管床的反响性很强，呼吸道感染如果不积极治疗，可引起肺泡通气/灌注失衡和低氧血症，导致病情急剧恶化。儿童患者中

12、抗凝药物的使用仍存在争议，尤其是对于婴幼儿。需权衡其利弊。抗凝剂选用阿斯匹林还是华发林也存在争议。但对于明显右心衰竭的患者，一般主张进行抗凝治疗。儿童PAH-治疗 第三十一页，共四十六页。Idiopathic PAH in Children:Survival and Treatment Success with Chronic Oral CCB in Acute RespondersYears after DiagnosisEvent Free ProportionYung, et al. Circulation 2004第三十二页，共四十六页。Sildenafil 是这类药中应用最早的也是应

13、用最多的，但目前在儿童患者中的资料有限。小样本的临床试验说明，sildenafil 可改善儿童IPAH以及CHD-PAH患者的血流动力学状态，提高运动耐量。有研究说明sildenafil对于提高运动耐量有直接的量效关系。目前在儿童患者中尚没有统一的剂量。 Vardenafil在成人患者中进行了初步试验，但在儿童患者中尚没有应用报道。5型磷酸二酯酶抑制剂第三十三页，共四十六页。内皮素受体拮抗剂全可利在2岁以上的儿童中的应用已得到了欧盟的许可。目前唯一得到许可在儿童患者中应用的治疗肺动脉高压的药物。 -06 July 2022该药片32mg分散片，有两道刻痕，可以将药物4等分，该剂型特别适合于儿童

14、患者。第三十四页，共四十六页。开放性试验，评价Bosentan在儿童肺高压患者中的平安性和有效性以及合理的用药剂量。第三十五页，共四十六页。第三十六页，共四十六页。通过12周的治疗，5/19患者WHO功能分级得到提高。仅1例患者病情恶化。另外13名患者病情稳定。第三十七页，共四十六页。第三十八页，共四十六页。36名IPAH/FPAH，年龄2-12岁第三十九页，共四十六页。第四十页，共四十六页。前列环素类似物Barst等采用前列环素治疗儿童严重的IPAH，4年的成活率到达90%，该研究还发现，前列环素可改善IPAH患者血流动力学状态和生活质量。 皮下注射的曲前列环素 也是一种可能的选择，但由于可

15、引起局部疼痛从而限制了其在儿童患者中的应用。吸入用的伊洛前列素由于半衰期短，每天需要吸入6-9次，年幼儿难以掌握正确的吸入方法，因此对于一般的门诊和住院儿童患者，应用数量有限。但近年来在ICU患者中的应用引起了重视。在先心病患者围术期的肺高压危象中，可替代iNO。第四十一页，共四十六页。目前在儿童肺高压患者中进行联合治疗的病例也在不断增加，但缺乏相关的循证医学的依据。第四十二页，共四十六页。系列评估儿童肺高压患者对于药物的反响性很难预测，有些患者在用药后病情明显改善，而另外一些患者对药物没有反响性，并且急剧恶化，因此，对于儿童肺高压患者需要密切观察药物的疗效，及时调整治疗方案。对于儿童肺高压患

16、者，应加强随访工作，需要进行系列性再评估，有时根据需要可重复进行右心导管检查和急性肺血管扩张试验，对于长期应用CCBs的患者尤为重要。第四十三页，共四十六页。EpoprostenolTreprostinilAdapted from ACCF/AHA 2022 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension Pulmonary Arterial HypertensionSupportive therapy: digitalis，diuretics, anticoagulation and oxygenAcute Vasodilator ResponsePositiveNegativeCCBERAs：BostenPDE-5 inhibitorProstanoidsFC/FC FC Not improveCombination therapy, Balloon atrial Septostomy, lung transplantationNot improveFC 第四十四页，共四十